Ⅳ-5 年金受給権者再就職届書（他制度加入用）(E-8)記入例年金受給権者再就職届書（他制度加入用） ※　退職共済年金若しくは障害共済年金又は退職年金、減額退職年金、通算退職年金若しくは障害年金の受給権者が厚生年金保険の被保険者等他制度の年金に加入した場合又は議員として報酬を受けることとなった場合に提出してください。年金証書記号番号 86XX - 0 0 0 0 0 0 1 2 3 4 全国市町村職員共済組合連合会　理事長　様平成 XX 年 7 月 10 日性別平　成 XX 名勤務称年 4 月 1 男・女話生年月日番タロウ共太郎済㊞共済年金受給権者氏名電再就職年月日ｷｮｳｻｲフリガナ下記のとおり届け出ます。大正・昭和 XX 年 5 月3 日（　03　） 5210　－ 4609 号日加入している被用者年金制度又は所属する議会東京都〇〇市XX町２番地３１　厚生年金保険制度２　私立学校教職員共済年金制度３　国会議員４　地方議会議員 ○標準報酬（給与）・議員報酬月額記入欄については、共済年金の受給権が発生した日または再就職した日のいずれか遅い日の属する月の標準報酬（給与）月額又は議員報酬月額を記入しその後この届書を提出するまでの間に変更が遅い日の属する月の標準報酬（給与）月額又は議員報酬月額を記入し、その後この届書を提出するまでの間に変更があれば、変更になった月ごとに記入してください。 ○標準賞与・期末手当額記入欄については、共済年金の受給権が発生した日以前に再就職した場合については受給権が発生した日の属する月の１年前から、共済年金の受給権が発生した日以後に再就職した場合については再就職をした日の属する月から、この届書を提出するまでの間に支払われた標準賞与額又は期末手当額を、支払われた月ごとに記入してください。加入年金制度又は議会の名称厚生年金平成 XX 平成 XX 加入昭　和 XX 平　成年年標準報酬（給与）・議員報酬月額月 4 支月給日 1 脱退日平　成年月年年月月日日日標準賞与・期末手当額年 4 月 300,000 円平成　年　月　日円年 6 月 320,000 支給（変更）年月円平成　年　月　日円平成年月円平成　年　月　日円平成年月円平成　年　月　日円平成年月円平成　年　月　日円平成年月円平成　年　月　日円平成年月円平成　年　月　日円上記標準報酬（給与）又は議員報酬月額及び標準賞与又は期末手当額について事実と相違ないことを証明します。平成事業所又は所属議会年月住所日共済組合受付印電話番号名称事業主名又は議長名【年金証書記号番号】年金証書の記号番号を記入してください。【届出年月日】再就職または再退職の日以後の年月日を記入してください。【年金受給権者氏名】氏名及びフリガナを記入のうえ、必ず押印してください。【性別】性別を〇で囲んでください。【生年月日】元号を〇で囲み、生年月日を記入してください。株式会社　〇〇〇〇先所在地年金受給権者が市町村を退職後に民間会社等に再就職（議員となった場合は就任）し、厚生年金保険等の被保険者等になったときは、年金額と再就職先での標準報酬月額等により、その翌月から年金の一部の支給が停止になることがあります。つきましては、再就職し厚生年金保険等の被保険者等になったとき又は被保険者等でなくなったときは、「年金受給権者再就職届書（他制度加入用）」に必要事項を記入のうえ勤務先の事業主（議員の場合は議会の議長）の証明を受けて、共済組合に提出してください。印Ｅ-８（23.6）【再就職年月日】民間会社等に再就職（議員となった場合は就任）した年月日を記入してください。【勤務先】勤務先（又は所属する議会）の名称及び所在地を記入してください。【加入している被用者年金制度又は所属する議会】再就職先で加入した年金制度又は就任した議会を〇で囲んでください。【加入年金制度又は議会の名称】再就職先で加入した年金制度名又は就任した議会名を記入してください。【加入年月日】・【脱退年月日】再就職先の年金制度に加入した年月日又は議員に就任した年月日を記入してください。また、既に再就職先を退職している場合又は議員を退任している場合には年金制度を脱退した年月日又は退任した年月日を併せて記入してください。【標準報酬月額（給与）・議員報酬月額】再就職先に応じて、次の額を記入してください。 ①厚生年金保険制度に加入した場合は、標準報酬月額 ②私立学校教職員共済制度に加入した場合は、標準給与の月額 ※①又は②の場合、実際に支払われた報酬又は給与の月額ではなく、各年金制度の保険料の算定の基礎となる額を記入してください。 ③国会議員に就任した場合は、法律により支給された歳費月額 ④地方議会議員に就任した場合は、条例により支給された議員報酬の月額【標準賞与・期末手当額】再就職先に応じて、次の額を記入してください。 ①厚生年金保険制度に加入した場合は、標準賞与額 ②私立学校教職員共済制度に加入した場合は、標準賞与の額 ※①又は②の場合、実際に支払われた賞与の額ではなく、各年金制度の保険料の算定の基礎となる額（千円未満の額を切り捨てた額）を記入してください。 ③国会議員又は地方議会議員に就任した場合は、法律又は条例により支給された期末手当の額 ◎標準報酬（給与）・議員報酬月額及び標準賞与・期末手当額等については、再就職先（議員の場合は議会事務局等）でお聞きください。