70 歳未満の方の限度額適用認定証について 70 歳未満の方で、1 ヵ月あたりの入院または外来診療費が高額療養費に該当する場合には、「限度額適用 認定証」をご利用になれます。医療機関の窓口に「健康保険被保険者証」と「限度額適用認定証」をご提示 ください。 ご提示いただくことで、医療機関の窓口で支払う費用が高額療養費の自己負担限度額までとなる 制度です。自己負担限度額については、下の表をご参照ください。 病気やけがで入院または外来受診した場合、多額な自己負担をしなければならないことがあります。 「限度額適用認定証」とはこのような場合の費用負担を軽減するために提示するもので、自己負担額が一定 の金額を超えたときは、その超えた分が高額療養費として減額（現物給付）されます。 ※ ただし、保険外併用療養費（室料差額等）、食事代、クリーニング代、自費診療分についてはこの制度の 対象になりません。 「限度額適用認定書」申請の流れ ①申請 市区町村 患者 健康保険組合 ②交付 対象者 ④診療 自己負担限度額（月額） 多数該当 ③健康保険証・ 限度額適用認定証の提示 ア 標準報酬 月額 83 万円以上 ⑤自己負担限度額の支払い 病院 イ 標準報酬 月額 252,600 円 ＋ （医療費 －842,000 円） × 1％ 167,400 円 ＋ （医療費 53 万～79 万円 －558,000 円） × 1% ウ 標準報酬 月額 80,100 円 ＋ （医療費 28 万～50 万円 －267,000 円） × 1% エ 標準報酬 月額 26 万円以下 オ 低所得者： 住民税非課税 140,100 円 93,000 円 44,400 円 57,600 円 35,400 円 24,600 円 注 1 提示いただいた月より適用になります。毎月の提示が必要です。 注 2 提示がない場合、上記制度はご利用になれません。その場合は自己負担額を一旦全額お支払いいた だきます。後日、健康保険組合に高額療養費の申請を行い、健康保険組合から払い戻しをお受け取り ください。 注 3 多数該当：1 年間（直近 12 ヵ月）に高額療養費の減額（現物給付）を受けている月が 3 ヵ月以上ある場 合に、4 ヵ月目以降は自己負担限度額が下り、更に費用負担が軽減されます。 注 4 自己負担限度額は、医療機関毎、医科・歯科別、入院・外来別の取り扱いとなります。 交付手続きや制度に関する詳細は、お持ちの保険証に記載されている市区町村または健康保険組合に直 接お問い合わせください。 SLIH-2015.1.1-Ver.5.00 〒104-8560 東京都中央区明石町 9 番 1 号 Tel.03-3541-5151 Fax. 03-3544-0649 Copyright © St. Luke's International Hospital All rights reserved.
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