［特集］気づきの感性が高まるフィジカルアセスメント術後の体液管理を体重測定だけで評価してもよい？術後の体液量変化の評価の仕方を知ろう！東京大学医学部附属病院 ICU1 主任副看護師長／集中ケア認定看護師荒木知美循環血漿量を把握することが重要触診・視診などから得られる情報Ａラインの波形を見る尿量の増減の変化を見るる必要があります。体液量を把握するためには，まず身体の組成術後の体液量の変化は，どのように評価してを理解する必要があります（図１）。成人男性いけばよいのでしょうか。代表的な評価の方法は体重の40％が固体で，60％が水分で構成さとして，体重測定があります。術前・術後に体れています。このことからも，体液量の変化が重測定を行い，その差でどれだけ水分バランスいかに人体に影響を及ぼすかが分かると思いまに変化があったかを推測することができます。す。そして，体液量の割合は加齢と共に減少し，体重の変化は重要な指標ですが，手術という侵高齢者になると50％になります。逆に新生児襲を受けた身体は体液分布のバランスが変化すは75％とその割合は大きくなります。体液量るため，「体重の変化＝体液量の変化」ととらは，40％が細胞内液，20％が細胞外液に分けえるのは危険です。さまざまな身体情報を総合られます。細胞外液はさらに，組織間液15％的にアセスメントし，体液量の変化を把握すると血漿５％に分かれます。ことが大切です。循環血液量とは，血漿に白血球や血小板など体液の分布の成分が加わったものです。体重が60kgとすると，血漿量は体重の５％のため60×0.05＝手術中に体重が増える原因は主に輸液・輸血３Ｌとなります。循環血液量は70mL/kg（体重などであり，減る原因は出血，尿・腹水や胸水の13分の１とも言われています）とされるので，の排泄，発汗などの不感蒸泄です。食事を摂取 70×60＝4.2Ｌが循環血液量と推測されます。すると体重が増えるのと同様に，輸液を投与すると体重が増えますが，輸液されたものはどこ循環血漿量の把握に増えるのでしょうか。輸液は静脈へ投与され循環血漿量は血管内の水分量であり，この増るので，血管内にそのまま増えるように思えま減が循環動態を左右します。増加していると，すが，輸液されたものすべてが血管内にとどま水分量が多すぎることで心不全や肺水腫が起こるわけではありません。この生体の仕組みは，る原因となり，減少していると，血圧低下や尿術後の体液管理にとても重要になります。手術量減少を来す原因となります。体液管理におい後は，体液管理の中でも，循環・呼吸状態に大ては，循環血漿量の把握が重要なポイントです。きくかかわる循環血漿量の把握・管理が重要に輸液を投与するとまずは血管内に入りますなります。さまざまな情報から循環血漿量を推が，輸液はその浸透圧の違いにより体液量の中定し，輸液量の検討，水分バランスの管理をすで細胞内液と細胞外液に分布し，細胞外液の中重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 2 37 図１：身体の組成固体成分（40％）図３：体液量の分布変化侵襲を受けた場合，細胞外液分布の割合は変わらないが，水分がサードスペースに移行し，全体の量が減少する全体液量の３分の２細胞内液40％細胞内液（40％）水分量（60％）組織間液15％全体液量の３分の1 細胞外液（20％）成人男性組織間液（15％）血漿量（５％）細胞内液・組織間液・血漿を隔てているのは，細胞膜と血管壁です。細胞膜の水分移動を規定する圧を浸透圧（晶質浸透圧）と言い，血管壁の水分移動を規定する圧を膠質浸透圧と言います。輸液はその浸透圧により，分布する範囲が異なります。晶質浸透圧＝275∼290mOsm/L 組織間液 15％細胞膜血漿５％血管壁膠質浸透圧＝25mmHg 表１：Mooreの侵襲に対する生体反応第１相：障害期期間生体反応高血糖，水分貯留，疼痛，無気力，腸蠕動停止，尿量術後減少，尿中Ｎ（窒素）とＫ 48∼72時間（カリウム）の増加，体重減少，発熱 48∼72時間から１週間内分泌反応の正常化，疼痛の軽減，周囲への関心，排ガス，利尿，尿中ＮとＫの正常化，平熱へ第３相：回復・同化期２∼５週間程度組織の新生が始まるがたんぱく質の利用は不十分，バイタルサインの安定，消化吸収機能の正常化第４相：脂肪蓄積期第３相から数カ月筋肉の再生，脂肪組織の修復，体重の増加第２相：転換期道又元裕：生体反応の基本的理解，重症患者の全身管理，P.９∼ 13，日総研出版，2009.を参考に作成 38 サードスペース皮下・胸腔内・腹腔内などあるため，細胞外液内にのみ分布します。実際に１Ｌ輸液すると，血漿にとどまるのは４分の１のため，組織間液に750mL，血漿250mLの細胞外液：体重の20％細胞相血管内血漿５％利尿期（転換期）に戻る図２：組織間の浸透圧細胞内液体重の40％細胞割合で分布することになります。１Ｌの輸液がそのまま循環血液量になることはなく，組織間液へ移行する方が多いということを知っておきましょう。侵襲時の体液量の分布変化影響する度合いは手術時間や手術の内容，出血の程度などにより異なりますが，身体は侵襲（ストレス）にさらされます。侵襲を受けた身体は，①障害期，②転換期，③同化期，④脂肪蓄積期の４つの過程を経て，元の身体に戻ろうとします（表１）。侵襲を受けた直後の障害期では，生体反応の一つとして血管透過性が亢進します。血管透過性が亢進するとは，侵襲により細胞からヒスタミンやブラジキニンといった物質が放出され，血管内皮細胞が収縮することにより，血管壁の細胞内壁の隙間が開いてしまう現象です。これでも組織間液と血漿に分布します。分布する量は，ザルの網目が広くなるとイメージしてもらは輸液の浸透圧によって異なります（図２）。うと分かりやすいと思います。広がったザルのショック状態や血管内脱水の場合によく使用さ網目から，普段より多くの水分が漏れてしまうれる，乳酸リンゲル液（ラクテックⓇ）などのため（滲出），血管内の容量は低下します。こ晶質液は，電解質組成が細胞外液とほぼ同じでれにより体液量の分布が変化します（図３）。重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 2 表２：手術部位とサードスペースへの移行量脳外科手術開胸手術開腹手術（上腹部）開腹手術（下腹部）耳鼻科整形外科など２∼５mL/kg/ｈ５∼10mL/kg/ｈ 10∼20mL/kg/ｈ５∼15mL/kg/ｈ０∼10mL/kg/ｈ牧野剛典他：サードスペース，HEART nursing，Vol.27，No.３，P.26，27，2014. 滲出してしまった水分は，非機能的細胞外液（サードスペース）と呼ばれる領域へ移動し，の低下（皮膚の緊張低下；皮膚をつまんでみて，２秒以内に元の状態へ戻らない）が見られた場合は，脱水状態が疑われます。口腔や口唇の乾燥が認められた場合も，同様に細胞外液の不足が考えられます。皮下や腹腔内へ浮腫や腹水などとなり貯留しま手術中は，麻酔導入や術式のため体温は低下す。体重がそのまま体液量を反映しないのは，しており，術直後の患者の多くは四肢冷感が認この生体反応のためです。どのくらいの水分量められます。復温による体温の上昇と共に，末が移行するかは，侵襲の程度や個人差により異梢血管が拡張し，四肢末梢の冷感が改善してくなるので正確な量を割り出すことは困難ですると，拡張した血管に対し血管内容量が足りなが，目安を表２に示します。くなり，再加温に伴うショックへ移行する可能サードスペースへ移行した体液は，血管内に性があります。これは循環血漿量不足による戻ってこない限り，循環血漿量としては機能しショックであるため，四肢末梢の触診を行い，ません。サードスペースの体液は，侵襲を受け皮膚温の変化を把握することは，急激な血圧低た時点から48〜72時間から１週間程度に現れ下の予兆をとらえる重要な手技となります。るリフィリング（refilling）や利尿期とも呼ばまた，指の爪を５秒間圧迫し，爪の色が白く変れる転換期に血管内へ戻ります。急性期を乗り化したところで圧迫を解除し，爪の色がピンクに切ったと考えられる時点は，この利尿期が順調戻ってくる時間（毛細血管充満時間：capillary に過ぎる頃でもあり，ここまでの体液管理が順 refilling time）を観察する手技も有用です。成調に行われることが，術後のケアのポイントの人では３秒以内が正常値ですが，これを超える一つでもあります。場合は細胞外液の不足が疑われます。フィジカルアセスメントで体液量（循環血漿量）を推測するこれらは，触診・視診など「見て，触れて」循環血漿量を把握する方法となります。触診・視診から情報を得るＡライン波形の変化を見る皮膚の状態は，体液量を反映する重要な指標手術後は，心電図，SpO２などのモニタ類がになります。サードスペースへ移行した体液装着されますが，ICUへ入室するような侵襲のは，腹水や胸水，身体のさまざまな部分の浮腫大きい術後は，ほとんどの患者に観血的動脈圧となり，四肢や顔面，体幹にも現れます。浮腫モニタ（以下，Ａライン）が挿入されているとの程度が重度であるほど，サードスペースへ移思います。そのＡライン波形が波打つように上行した体液量が多いことが推測されます。手術下に変動していることがあります。これを呼吸後は輸液などで体重が増加していることが多い性変動と呼びます（図４）。呼吸によって胸腔ですが，サードスペースへの移行が多いと，循内圧が変動しますが，静脈還流量が変化し，一環血漿量が不足している「血管内脱水」と呼ば回拍出量（Stroke volume：SV）が変動した結れる状態であると考えられます。果，SVの増減がＡラインの波形の変化としてまた，皮膚の乾燥状態やツルゴール（turgor）現れます。すなわち，心臓に戻ってくる血液量重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 2 39 図４：Ａラインの呼吸性変動とが可能です。このように，より視覚的に分かりやすく把握することができる機器も開発されています。追加のカテーテル挿入が必要であり，簡易的とは言えなかったり，コストも多くかかりますが，有効な情報源となり得る機器です。波形が波打つように上下することを呼吸性変動があると言います図５：EV1000クリニカルプラットフォームのモニタリング画面の一部Ａラインの波形でもう１つの指標として考えられるものに，波形の形があります。波形の面積は一回拍出量を反映しています。例えば，波形がとがっていて幅の狭い場合（図４のような）は一回拍出量は減少しており，循環血漿量は不足ぎみと考えられます。逆に，幅の広い波形の場合は，十分な一回拍出量が得られていると考えられます。尿量の増減の変化を見る腎臓は，血圧の維持や水分管理に関与する重要な臓器であり，循環血漿量の増減にも敏感に反応し血管や肺の水分量をイメージ画像で表しているエドワーズライフサイエンス社より提供レニン・アンジオテンシン・アルが呼吸によって胸腔内圧が上昇する時に減少ドステロンなどのホルモンが働き，循環血液量し，胸腔内圧が低下する時に増加するため，心の不足からくる血圧低下を防ぐために，尿量を臓から拍出される量も変化する結果，起こる現減少させ，水分量を保持します。侵襲の高い手象です。術後は，多くの輸液が投与されていてもサード呼吸性変動が見られる場合は，循環血漿量のスペースへ水分の移動が起こっており，循環血不足が推測されます。このSVの変化率を測定し，漿量は増加していないことが多いため，腎臓へ解析したものを数値として表すフロートラックの血液量が減少し，尿量も減少しています。術センサー（ビジレオモニタなど）によって，後，体重が増加していても，尿量を維持するたより数値的に情報を得ることも可能になってきめに輸液を投与しなければならなくなるのは，ています。また，EV1000クリニカルプラットこの生体反応が原因です。尿量は0.5mL/kg/ｈフォームⓇ（図５）は，SVなどに加えて，肺や以上を維持することが望ましいため，輸液を行循環血漿量の状態をイメージ画像で表示するこい循環血漿量を保つ必要があります。術後の経 Ⓡ 40 ます。循環血漿量が減少すると，重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 2 表３：細胞外液量の指標過で尿量の増加が認められた場合は，身体が利尿期（リフィリング）へ移行してきたことを示代謝モニター唆し，サードスペースからの水分が血管内に戻ってきたと考えられるため，循環血漿量は満１．乳酸２．混合静脈血酸素飽和度１．平均血圧（MAP）静的指標２．中心静脈圧（CVP）３．左室拡張末期圧（LVEDP）たされていると判断できます。１．脈圧変動（PPV） CVP ２．１回拍出量変動（SVV）手術後，中心静脈ラインが挿入されていると，動的指標３．下大静脈径呼吸性変動中心静脈圧（Central Venous Pressure：CVP）４．脈波変動指数（PVI）のモニタリングをすることができます。正常値５．Passive leg raising test（受動的下肢挙上）は３〜８mmHg（５〜10cmH２O）で，右心系の圧を反映していると言われ，上昇・減少はそのまま循環血漿量の増加，減少を表しているとされています。また，経時的変化も体液量の指標になると言われています。しかし近年，CVP の値が循環血漿量の変化と必ずしも相関しないのではないか，という報告も見られるようになりました１）。CVP値だけで判断することはあまり推奨されないということです。CVPや肺動脈楔入圧，右房圧などの静的指標と呼ばれる指標より，一回拍出量変化（stroke volume varia tion：SVV）や脈圧変動（pulse pressure vari 鶴岡秀一：水分管理の基本と考え方，呼吸器ケア，Vol.10，No.11，P.22，2012. 高血圧手術について開腹洗浄ドレナージ・Ｓ状結腸双孔式人工肛門造設術施行。術中所見よりＳ状結腸憩室穿孔，急性汎発性腹膜炎と診断される。手術時間は３時間17分。輸液5,050mL，輸血なし，出血量800mL，尿量125mL，水分バランス＋4,125mLであった。体重は術前が58.0kg，術後が59.5kg，身長 169cm。 ation：PPV）などの動的指標を総合的に判断術後の経緯を図６に示す。することが求められています。細胞外液量を評手術後の経過価する静的・動的指標を表３にまとめました。 ◎１〜２日目のアセスメント術後は体重では1.5kgしか増加していません症例紹介が，in-outバランスで見ると4,125mLのプラスとなっています。救急車で搬送後の緊急手術で 70代，男性あったため，術前の体重が不正確だった可能性 ICU入室までの経緯突然，下腹部痛が出現し，徐々に疼痛の増悪を認めたことから，救急車にて当院来院。CT にてfree airを認めたため，消化管穿孔疑いにて同日緊急手術となる。開腹洗浄ドレナージ・Ｓ状結腸双孔式人工肛門造設術を施行。術後， ICUへ入室する。既往歴：虫垂炎，閉塞性動脈硬化症，糖尿病，はありますが，この症例のようにin-outバランスと体重変化が一致しないことはよく経験します。この症例の患者は，術後，挿管管理を継続し ICUへ帰室しました。また，汎発性腹膜炎の所見も認めたため，ICU帰室直後と10時間後にエンドトキシン吸着療法を施行しました。帰室直後から，ノルアドレナリンを投与したことで血圧（以下，BP）は安定しており，平均血圧（以 ➡続きは本誌をご覧ください重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 2 41