『輸液』で戦う！ 〜「輸液は苦手(-”-)」でも失敗しないための“＋α”〜 まずは“ショックかどうか”をチェック！ • sBP90mmHg以下、mBP60mmHg以下、40mmHg 以上の急激な血圧低下が定義だが・・・代償機転 が働いて、『バイタルOK、ケロッとしている』ショッ クもあり！ • 『橈骨80、大腿70、総頸60』は結構当てになる • 体温が0.55℃上がったら、心拍数は10回/分上が る（ただし、洞性頻脈の限界は150程度） • 「Hbは低下しないないから出血はしてない」・・・で はない！Hbが低下しはじめるのは数時間たって から “hypovolemia”の有用な身体所見 身体所見 起立による脈拍上昇（＞30回/分） 起立性低血圧 腋窩の乾燥 口腔鼻腔粘膜の乾燥 舌の乾燥 溝舌 眼窩の陥凹 混迷 四肢の脱力 不明瞭な発語 毛細血管再充満時間の遷延 感度 （％） 43 29 50 85 59 85 62 57 43 56 34 特異度 （％） 75 81 82 58 73 58 82 73 82 82 95 LR＋ LR- 1.7 1.5 2.8 2.0 2.1 2.0 3.4 2.1 2.3 2.3 6.9 0.8 0.9 0.6 0.3 0.6 0.3 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 McGee S, et al: Is this patient hypovolemic ?, JAMA, 281(11): 1022-1029, 1999. ショック指数と重症度（shock index） ショック指数 0.5 1.0 1.5 2.0 脈拍数 60 100 120 120 収縮期血圧 120 100 80 60 出血量（％） 0 10～30 30～50 50～70 中等度 重症～ ３：１の法則 • 循環血液量喪失１を補うためには３倍量 の細胞外液を投与すること！ ☆1,000ml輸液して血管内に残る量（目安） ・5%ブドウ糖：85ml ・3号液：150ml ・細胞外液：275ml ・アルブミン製剤：500ml ・全血：1,000ml hypovolemic shockへの初期輸液 • 細胞外液500～1,000mlを30～60分で急速点 滴静注（特に、最初の200～500mlはクレメン 全開で！） • 単回急速静注後に血行動態の改善（血圧、 心拍数、尿量など）を確認 • 改善不十分なら急速静注と評価を繰り返す クリティカルケアでの“4つの相” <栄養期> <利尿期> “マイナスバランスへ” <安定期> “血管内ボリューム維持” <蘇生期> “EGDTに従う” ストレス侵襲 24～48時間 72～96時間 •蘇生期：EGDTに従い、輸液負荷±カテコラミン •安定期：輸液なしでも血管内ボリューが維持されるため、細胞外液／維持液±最少のカテコラミン •利尿期：間質・サードスペースから大量の水分が血管内に戻るため、うっ血性心不全を回避する目的で 意識的に利尿を起こすように管理 “4つの相”で考える ① 炎症・ストレス反応の極期での血管透過性亢進 期の大量輸液⇒EGDT ② いったん血行動態が安定し、輸液負荷をせずと も現行の輸液量でバイタルサイン、循環動態、 呼吸状態が安定する時期（プラトー期）⇒維持 輸液 ③ 炎症・ストレス反応改善時のサードスペースか らの水が引ける利尿期の相⇒輸液を絞る、もし くは利尿剤の併用 ④ その後の栄養療法（経腸栄養、経静脈栄養）で の輸液（中心静脈栄養、末梢静脈栄養） Early Goal-Directed Therapy（EGDT） • 敗血症性ショック出現後6時間以内に、十分 な心前負荷を維持することを推奨 • 初期到達目標はCVP 8-12mmHg、平均血圧 ≧65 mmHg、中心静脈酸素飽和度≧70% • 晶質液であれば1～2 L/h、膠質液であれば 0.6～1 L/hの輸液速度が目標 • ①心負荷増大、②肺内水分貯溜の増加と肺 酸素化能低下、③腸管浮腫と腹腔内圧増加、 ④創処治癒の遅延などに注意 細胞外液 （血管内） 5% 細胞外液 （間質） 15% 細胞内液 40% 総体液量＝体重（kg）×0.6（L） 細胞外液量＝体重（kg）×0.2（L） 循環血漿量＝体重（kg）×0.05（L） この患者さん『脱水』です・・・ • 脱水（dehydration） 水だけ喪失→高Na血症→血漿浸透圧上昇→ 細胞内液が細胞外液へ→細胞内脱水→自 由水を補充 • 細胞外液量欠乏（hypovolemia） 水とNaが両方とも喪失→細胞外液が欠乏→ 有効循環血漿量が減少→等張液を補充 細胞外液 （血管内） 5% 細胞外液 （間質） 15% アルブミン 細胞内液 40% K Na 細胞外にとどめたければNaの多い輸 液、血管内にとどめたいならアルブミ ン製剤、細胞内脱水や高ナトリウム血 症の補正なら張度が0の5%ブドウ糖液 『維持液』と言われる所以 • 維持液にはNa35mEq/L、K20mEqが含まれて いる⇒2,000ml中ならNa70mEq/L、K40mEq • NaCl1g=17mEq、KCl1g=13mEqなので、維持 液2,000ml中には食塩が約4g、KCｌが約3g含 まれる⇒1日の電解質量としてちょうどよい • よって、ソリタT3（500）やKN3A（500）を4本投 与すると、安定した状態の入院患者さんに とって、その状態を“維持”することが可能 身体の中にある“3つ目の場所” • ストレス侵襲→サイトカインが凝固カスケードに作 用（血液凝固促進、微小血管閉塞など）→微生物・ 毒素などを、局所に閉じ込めておこうとする（急性 炎症）→血管透過性亢進→サードスペース出現 • ・サードスペース出現→血管内ボリューム減少→ ①交感神経賦活による心拍数・心収縮亢進、末梢 血管の収縮、②RAA系賦活による腎臓でのNa、水 の再吸収亢進、ADH分泌亢進→尿量減少（生体に とって正常な反応なので、この時期にむやみに利 尿剤を使うのは循環動態の破綻につながる！） • 一緒にNaと、それにひっぱられて水、さらに普段は 血管外に漏れない膠質浸透圧を形成している蛋 白成分（主にアルブミン）も漏れだす→浮腫！ サードスペースが改善しない？！ • 原疾患のコントロールがついていな い可能性は？ • 気道・呼吸、循環のトラブルは？ • 院内感染症の合併は？ • 新たなイベントが起こって、第二の サードスペースが出来ている可能性 は？ 低Na血症は絶対おさえる • 入院中の低Na血症の割合は42.6%（入院時 28.2%、入院後14.4%）の報告あり！1) • 急性低Na血症は脳浮腫を引き起こすヤバイ 病態！痙攣、昏睡、呼吸停止の可能性あり • 慢性低Na血症は自覚症状に乏しいこともある が、歩行の不安定性や注意力の低下から転 倒の危険因子に2) • 治療は放置しても治療しても責められるかも 1) Hawkins RC: Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypoernatoremia. Clin Chim Acta, 337: 169-172, 2003. 2) Renneboog B, MUSCH W, et al: Mild chronic hyponatoremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med, 119, 71 e1-8, 2006. 低ナトリウム血症の鑑別 低Na血症 等張性 （280～295mOsm/kg H2O） ・偽性低Na血症 ・ブドウ糖やマンニトール 等張液の輸液 体液量減少 低張性 （＜280mOsm/kg H2O） 高張性 （＞295mOsm/kg H2O） ・偽性低Na血症 ・ブドウ糖やマンニトール 高張液の輸液 体液量正常 体液量過剰 尿中Na＋ 尿中Na＋ ＜20ｍEq/L ＞20ｍEq/L 非腎性Na＋喪失 腎性Na＋喪失 ・消化管からの喪失 ・滲出液 ・皮膚からの喪失 ・利尿剤 ・塩類喪失性腎炎 ・副腎不全 ・浸透圧性利尿 ・SIADH ・薬物 ・甲状腺機能低下 ・低カリウム血症 ・浸透圧受容体のリセット ・心因性多飲 ＜20ｍEq/L ＞20ｍEq/L 浮腫状態 ・ネフローゼ症候群 ・肝硬変 ・うっ血性心不全 ・慢性腎不全 水中毒じゃなければ細胞外液をチェック 細胞外液 ↓ → ↑ 原因疾患 嘔吐、下痢、利尿剤、塩類喪失性腎症、 低アルドステロン症、MRHEなど SIADH、甲状腺機能低下症、糖質コル チコイド欠乏など 腎不全、心不全、肝硬変、ネフローゼ 症候群など MRHE; Mineralcorticoid Responsive Hyponatremia of the Elderly（老人性鉱質 コ ルチコイド反応性低Na血症） カリウムとマグネシウムは“一心同 体” • Mgは代謝に関与する多くの酵素のco-facter として作用し、エネルギー産生、貯蔵、利用、 蛋白合成などに重要！ • 生体内で4番目に多く細胞内では2番目に多 いのに・・・血管内には1%しかない（正常値で も不足しているかも？！） • 低K血症の3～4割に低Mg血症、低Mg血症の 3～4割に低K血症を合併 • 重度の低Mg血症で痙攣重責、致死的不整脈 （torsades de pointes）、昏睡・・・死亡！ 低リン血症だと死亡率４倍！ • リンは①ATPの産生に関りエネルギー代謝を 改善、②赤血球内の2,3‐GDP産生を促進し酸 素運搬能を改善する • ①の障害により筋力低下、心不全、呼吸不全、 ②の障害によりイライラ感、異常感覚、錯乱、 痙攣、昏睡などを起こす • 副甲状腺機能亢進症以外にアルコール依存、 神経因性食思不振症、慢性下痢、TPN長期 投与・・・何より医原性が多い！ クリティカルケアにおける栄養管理の7大原則 1. クリティカルケアでは蘇生が最優先！栄養サポートは2 番目（Resuscitaion 1st !） 2. クリティカルケアでの“ストレス侵襲下”は“飢餓状態”と は全く異なる！ 3. ストレス侵襲化下での必要カロリーは概算式を適宜用 いて見積もる 4. 急性期の栄養過剰投与は必ず避ける！“Permissive underfeeding”を重視 5. 血糖コントロールに注意！目標は150mg/dL前後 6. どの経路を使っても、可能な限り早期に経腸栄養を選 択する 7. 急性期栄養管理は“蛋白＞糖質（炭水化物）＞＞脂質 １．クリティカルケアでは蘇生が最優先！ • 急性期は栄養よりも循環・呼吸を安定させる ことが最優先！ • 循環動態の落ち着いていない状態での栄養 投与は、心臓・肺・肝臓・腎臓の負担を増や すだけで、多臓器不全を助長する可能性も • 可能な限り早期（できれば72時間以内）に循 環動態を安定させ、栄養投与開始にもちこむ ことが重要（蘇生期の高カロリー輸液はほぼ 禁忌！） ２．“ストレス侵襲下”と“飢餓状態”は全く異なる！ • ストレス侵襲下の反応は『フル回転』 • 飢餓状態では『働かない、無理しない』 • ストレス侵襲下の目標は「フル回転させ ない」⇒理想の栄養投与量を追及して はダメ！ • 蛋白分解／異化亢進に対して“蛋白＞ 総カロリー”の栄養管理が必要 ３．必要カロリーを適宜見積もる ・Harris-Benedictの式 男性：BEE＝66.47＋[13.75×体重（kg）]＋[5.0×身長（cm）]－[6.75×年齢] 女性：BEE＝655.1＋[9.56×体重（kg）]＋[1.85×身長（cm）]－[4.68×年齢] ・代替値 15～35kcal／kg／日（重症患者は“25kcal×体重”として使用） ・簡便法 50kg→1,300kcal/日 60kg→1,500kcal/日 70kg→1,700kcal/日 80kg→1,900 kcal/日 ストレス係数 ・大きい手術（合併症なし）→1.0～1.1 ・中等度の外傷、中等度の腹膜炎→1.25 ・重症外傷・感染症・臓器不全→1.3～1.6 ・体表面先の40%以上の熱傷→2.0 活動係数 ・寝たきり1.0〜1.1 ・ベッド上安静1.2 ・歩行可能1.3 ４．“Permissive underfeeding” • 急性期の糖負荷→インスリン拮抗ホルモン（ステロイド、 成長ホルモン、グルカゴン）と交感神経刺激→高血糖→ ①白血球貪食能低下、②高浸透圧性利尿、③感染リス ク増加、④電解質の細胞内移動（特にカリウム、リン） • 栄養過剰状態→酸素消費上昇→過剰なCO2産生→呼 吸不全の進行 • よって、急性期栄養は『蘇生期』、『過小栄養許容期 （Permissive underfeeding）』、『安定期』に分けて管理 • 『蘇生期』は、とりあえず栄養は無視！循環・呼吸を優先 • 『過小栄養許容期』は①栄養療法開始72〜96時間で目 標カロリーの60〜80%を目指す、②その後、ストレス侵襲 による炎症反応改善とともに100%を目指す • 『安定期』は・・・安定させる Refeeding syndrome • うっ血性心不全 • 電解質異常（低カリウム血症、低マグネシウ ム血症、低リン血症） • 高血糖 • 水分貯留による全身浮腫 • 意識障害（Wernicke-Korsakoff症候群など） • よくわからない発熱 • よくわからない乳酸アシドーシス ５．血糖の動きに要注意 • ストレス侵襲下は①ストレスホルモンによるイ ンスリン拮抗、②交感神経亢進による糖新生 亢進、末梢インスリン抵抗亢進、インスリンの 相対的な分泌低下、蛋白分解増加→“ストレ ス”糖尿病の出現 • 血糖値150前後で推移させるように工夫 • スライディングスケールは『後追い“低血糖” ＋“高血糖”と乱高下するジェットコースター 血糖コントロール』になるため、極力避ける ６．可能な限り早期に経腸栄養を開始 • 経路にこだわらず、可能な限り早期に経腸栄 養を開始 • Permissive underfeedingに入り次第、経腸栄 養を開始するのがベスト（健常者なら5〜7日 程度遅らせてもかまわないといわれている） ７．“蛋白＞糖質（炭水化物）＞＞脂質” • 急性期は異化亢進→窒素排泄増加が起こる ので、蘇生期を過ぎたら積極的に蛋白補充 （最低1g/kg/日、可能ならば1g/kg/日×スト レス係数） • 蛋白、糖（炭水化物）、脂質は、それぞれ蛋白 1g=4kcal、糖1g=4(3.4)kcal、脂質1g=9kcalの 熱量が得られる⇒最終的には『蛋白10～20%、 糖質60～70%、脂質10～20%』の比率を目指 す 経腸栄養のメリット • 腸管粘膜の維持（腸管粘膜萎縮の予防） • 免疫能の維持、バクテリアルトランスロケーションの 回避 • 代謝反応の亢進抑制（侵襲からの早期回復） • 胆汁うっ滞の回避 • 消化管の生理機能の維持（腸管蠕動運動、消化管 ホルモン分泌） • TPN（total parenteral nutrition）に比較して合併症が 少ない • 長期管理が容易 • 安価 Take Home Message～輸液編～ ① 救急外来には「元気そうなショック」も．バイタルサイ ン、身体所見からルール・イン！ ② hypovolemic shockへの初期輸液は絶対暗記！細胞 外液は“３：１の法則” ③ クリティカル・ケアでは４つの相（蘇生期、安定期、利 尿期、栄養期）に分けてアプローチ ④ 輸液の目的は『水とNaの補充』とシンプルに考える ⑤ どこを狙って輸液をするか？細胞外ならNaの多い輸 液、細胞内脱水や高Na血症の補正なら5%ブドウ糖液 ⑥ 循環動態のコントロールがつかなくなったらサードス ペースを意識．改善みられないときは「新しいイベント が起こっている？！」 ⑦ 低Na血症へのアプローチは必須！鑑別も出来るよう にしておきましょう ⑧ 忘れないでね“M”gと“P” Take Home Message～栄養編～ ① 患者に害のない栄養療法を組む“Do no harm !”：蘇生期は 栄養投与を行わず、急性期は“Permissive underfeeding” ② 高血糖状態は作らず、目標は150mg/dL ③ 低栄養状態でブドウ糖を投与する場合は注意深い経過観 察が必要。常にRefeeding症候群を疑わせるような臨床症 状、検査所見がないかを確認する ④ 低栄養状態にブドウ糖を投与する際には １．十分量のビタミンB群を投与（特にビタミンB1） ２．電解質フォロー：カリウム、マグネシウム、リン ３．体重測定とともに、In-Outバランスに中止を払う ⑤徐々にカロリーアップ：“Permissive underfeeding” ⑥カロリー摂取を目指すよりも、まずは蛋白投与を意識する。 最低1g/kg/日をクリアできるように ⑦可能な限り最初の一週間は、連日『体液量』と『電解質』の フォロー ⑧少量でもいいから可能な限り腸管を使う
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