保険調剤薬局における電子薬歴への記録方法の検討中部薬品株式会社薬事部ファーマシー課１A地区片田多恵・橋本麻帆・大森晶子・黒野真・河村知明・中村哲・安保竜也・赤堀一仁会社名中部薬品株式会社 V-drug 本社岐阜県多治見市高根町4-29 設立 1984年2月資本金 6億9152万円代表者代表取締役社長山口眞里多治見本社従業員数 2150名序文電子薬歴を導入しこれまでおよそ1年の実績を積んできた。当社のなかで、門前型薬局として1日200枚の処方せんをこなす規模としては初めての導入となり、現在もさまざまなことを検証中である。実際の業務で採算性を考えた記録時間、そして患者情報をいかに表現して実際の服薬指導時に反映させるのがよいのか検討を重ねている、未だ模索中ではあるがこれまでのまとめを発表する。経緯いかに充実した服薬指導を行っても薬歴を記載していないことは、保険調剤を行っている上で服薬指導を行っていないことと判断されることは周知の事実である。迅速な作業が要求される医療現場では、薬歴として求められている内容をいかに簡略化して記載できるか、また充実した服薬指導の場合であってもいかに速やかに記録できるのか、これらの問題に対して、電子薬歴を利用することでどのように効率化ができるのか考察した。また、表現に対して薬歴記載の基準となっているSOAPとフォーカスチャーティング形式について研究をした上で、電子薬歴の特徴をふまえて、どのようなスタイルがよいのか検討した。薬歴を利用する場面監査と服薬指導薬歴を実際に活用する場面は、監査時と服薬指導時監査処方監査や調剤時の確認そして最終的な調剤の監査時には重大な情報を確認できうるインターフェイスが必要であり、かつ迅速な作業のなかで、過去の調剤記録などにすみやかで正確に確認ができるようになっているかが必要。服薬指導服薬指導時には、前回から申し送られた継続的な対応や、インタビュー時の患者の訴えに対して、これまで得られている患者固有情報や過去の薬歴情報にすみやかにたどりつくことができ、確認と適切な判断をした対応が必要。情報の分類、整理、記載患者情報日常生活を送る上で、薬物療法との関わりから生じる様々な情報が必要である。医薬品や医療関係に関する情報に加えて生活スタイルや趣味・嗜好、家族構成なども開局薬局の服薬指導の役に立つと考えられる。情報の分類と処方薬が変更していく場合、毎回の服薬指導と継続的に必要な患者情報を分類し、記録するようにしていかなければな更新らない。視認性迅速な作業が要求される保険調剤薬局において、多くの情報の中から重要な情報を確実に確認ができ、服薬指導時にはこれまでの経緯に容易にアクセスできる事がポイントである。薬歴の記載方法薬歴の記載方法について考えると、服薬指導を科学的に記録する方法としてSOAP形式が注目され、最近ではフォーカスチャーティングという形式も考えられている。 POS・SOAPとは現在、薬局の薬歴記入に最も多用されているのがPOS・SOAP 形式であり、 POS(Problem Oriented System）とは「問題志向システム」の総称にあたり、患者の持っている医療上の問題に視点を置いて、その問題解決を目指していくシステムのこと、「患者の問題」が中心に置かれる。そして、POSを上手に機能させるための記録方式のひとつが、 SOAP形式であり、情報をS（Subjective）・O（Objective）・A （Assessment）・P（Plan）という４つに分類して整理する方法。 POSの特徴・患者中心の記録である。・問題ごとの記録であり、経過が分かりやすい。・記載内容が科学的であり、治療過程や成績評価しやすい。・情報の共有化が容易である。 POSの課題・患者の問題にばかり関心がいく。・SOAPには医療者の言動が記載しにくい。・アセスメント（評価）が難しい。・記録に時間がかかる。フォーカスチャーティングとはフォーカスチャーティングは叙述的な経過記録の一方法である。患者に起こった介入が必要な出来事（Concerns：コンサーンス）に焦点（Focus）をあて、その時の患者の状態／情報（Data）、それに対する介入／行為（Action）、その結果／反応（Response）を系統的に記載する経過記録といわれている。POSは問題に焦点をあてるのに対しフォーカスチャーティングは出来事に焦点をあてるところに違いがあり、これらを上手く使い分けることによって非常に効率的な記録となる。フォーカスチャーティングの特徴・フォーカス欄に挙げられている事実によって患者の経過・状態そして結果が明瞭になる。・問題となる事実が解決したか、どのような治療・処置・ケアが有効かがわかりやすい。・リストに挙げた問題だけでなく、良い変化にも関心をもつ。フォーカスチャーティングの課題・プロブレムリストや計画に挙げた患者の問題に対する分析・評価や診断が不十分。・フォーカス欄に何を書くか、情報・状況の概念化とどの範囲・レベルまで書くかの臨床判断能力が必要。・重症者や急変状況にある患者の場合で、刻々と変化する場合、フォーカスが多く、記録が多くなる。フォーカスチャーティングとPOSの比較フォーカスチャーティング POS FDAR SOAP F（Focus）フォーカスとは情報から明らかにされた患者の関心注目すべき行動、問題、 S(Subjective) 心配、重要な出来事、患者に起こったあるいは起こり得る状態の結論である。患者の主観的な訴えを記載する。問題点に関連した患者の発言そのままか、それに準じた内容を記述する。 D（Data）フォーカスを支持する、あるいは証明する主観的および客観的情報を記載する。ケア、介入が必要な状況を詳しく記載することになる。 O(Objective) 検査結果やバイタルなどの数値、薬剤師の客観的な観察・事実に基づく内容を記載する。 A（Action）状況に対して、医療従事者が実際に行った行為、治療、処置を記載する。 A(Assessment) S（Subjective)やO（Objective)に対する薬剤師の判断や思考過程が分かるように記述するP（Plan)を導く論理的な記述が重要とされている。 R（Response）行為／介入に対する患者の結果／反応を記述する。 P(Plan) A（Assessment)に基づく今後の予定や計画を記述する。 POS？フォーカスチャーティング？インタビュー情報を整理して客観的な表現にしたものがPOS、そして、それをイベントにしぼって表現したものがフォーカスチャーティングであると判断できる。保険調剤薬局について考えてみると、内科や整形外科などの定時薬が続く服薬指導と、耳鼻科や小児科などの刻々と変化する処方に対する服薬指導が混在する状況では、これらの方式をそのまま利用することには無理があるように感じられる。そして、その記録は看護スタッフや医師に伝達されるためのものではなく、次の受付時に監査や服薬指導にあたる薬剤師に向けた服薬指導であることを認識して考えることが重要である。情報の分類以下に挙げるような内容の情報を、決められたルールで所定の場所に統一された表現方法で記録しておくことがポイントとなる。恒常的な内容アレルギー歴、医薬品副作用歴、他科受診（かかりつけ医などいつもかかる医療機関）、現在治療中のその他の疾患とよくかかる疾患、とくべつな生活習慣（仕事や勤務の内容など）、患者の家族情報、趣味・嗜好等頻繁に更新が必要な情報体重、年齢、今回受診した内容、医師とのやり取りの内容、現在の他科受診状況、これまでの医薬品の服薬状況支援シート入力テンプレートの解説・処方に対して定型表現を行う場合・インタビューによって得られた情報から行う内容・病名などに対して定型表現を行う場合・前回処方との比較から今回の服薬指導を行う場合入力を想定した服薬指導服薬指導前に今回の処方に対して入力テンプレートを意識して服薬指導を想定できるようになる。 →薬剤師の違いによる服薬指導の差が少なくなる →入力の統一感が得られる運用マニュアル薬歴としての機能を備え、経時的な情報の更新、視認性について、これらすべてを考慮に入れて実現しようとすると、運用マニュアルの整備と作業の徹底が必要であると考えられる。運用マニュアルは、情報の分類、整理の仕方、処方内容や服薬指導で得られた患者の情報から服薬指導を行うスタイルを統一し、入力方法もある程度のルールに則って行うことに重点を置いて設定されている。詳しくは運用マニュアルを参照実際の操作茜部店の設定で、デモ機を利用できるように準備している。まとめ電子薬歴における患者情報の記載には、現在行われている SOAP形式の入力やフォーカスチャーティング形式もふくめて考えていくことが重要である。そして、POSの基本理念である患者様の薬物療法を客観的に評価記録することはふまえつつ、これらの形式にとらわれてしまうことよりも、電子薬歴の特徴をふまえて機能を有効に活用していくことが必要である。視認性を確保しつつ、情報のデータベースにアクセスできるよう、さらにその情報を活用させるために情報の分類方法、入力操作の統一をマニュアルによって徹底しておくことが重要であるといえる。