Sede Legale 00142 ROMA VIA NOVACELLA, 13
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Certificazione
BUREAU VERITAS
N° IT229982 (EA38)
UNI EN ISO
9001:2008
Richiesta visita specialistica in Medicina dello Sport presso CIR S.r.l.
ATLETI NON APPARTENENTI A SOCIETA’ SPORTIVE
NOME
COGNOME
Nato a
Pr
Il
Residente a
Pr
Cap
Via____
____________________________________________N.___
_______
Tel Ab_
___________Tel. Fax_____________Tel. Cellulare__________________
Codice Fiscale____________________ASL______Codice Sanitario Regionale___________________
Il sottoscritto chiede visita Medico Sportiva per idoneità agonistica per:_______________________
Data Prestazione
Firma Leggibile
Nota Bene
Per la visita di atleti minorenni è necessaria la presenza di un genitore
Il sottoscritto Nome__________________________Cognome______________________________
Residente a
Pr
Cap
Via_____________________________________________________________N.___________
Esercente la patria potestà sul minore genitore , tutore dà il consenso alla pratica della specifica
disciplina sportiva agonistica sopra indicata e alla effettuazione dei relativi accertamenti d’idoneità
Data_____________________________________________Firma__________________________
Compilare il modulo in tutte le sue parti
Il giorno della visita portare con se:
1. Referto Analisi urine

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Modulo di Iscrizione cliccando QUI

MODULO DI ATTIVAZIONE DEI SERVIZI SCOLASTICI Pre scuola

MODULO IDONEITA NON TESSERATI

Problematiche e iniziative relative al decreto del Ministro della

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modello richiesta certificato medico

AUTOCERTIFICAZIONE SULLA RESIDENZA EX LEGGE

Modulo di delega

MODULO DI RICHIESTA RIMBORSO ORDINE WEB

scarica il modulo di partecipazione

Prot. FP-024 – 2014/2015 OGGETTO: CERTIFICAZIONE

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