ISTITUTO CRISTO RE a.s. 2014/2015 Al medico di base dell’alunno………………………………, Classe……………..sez………… Oggetto: certificazione idoneità sportiva non agonistica - DMS 28/02/83-DPR 22/07/96, N.484-DPR 21/10/96 N.613 Con la presente, si richiede, a norma del DMS 28/02/83, degli art. 31, comma 2, punto E, DPR 484/96, e 31, comma 2, punto H, DPR 613/96, per l’alunno…………………………………………………, C.F.……………………………………… Il rilascio gratuito del certificato di idoneità sportiva non agonistica per la partecipazione alle attività organizzate nell’ambito scolastico. Si richiede contestualmente di segnalare eventuali allergie e/o patologie che necessitino di adeguamenti dell’alimentazione, particolari procedure preventive da adottare durante le attività di cui sopra o, comunque, problematiche di qualsivoglia genere o natura che richiedano specifici accorgimenti, a tutela della salute e dell’integrità dell’alunno. Roma, _______________________________________________________________ CERTIFICATO DI BUONA SALUTE COGNOME…………………………………………..……NOME………………………………………… NATO……………..………..,IL………………….RESIDENTE………………………………………..….. ISCRIZ. AL S.S.L……………………….. Il soggetto, sulla base della visita medica da me effettuata, risulta in buona salute e non presenta controindicazioni in atto alla pratica di attività sportive non agonistiche. Il presente certificato ha validità annuale dalla data del rilascio. Roma, Il Medico
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