MODULO DI RICHIESTA RIMBORSO ORDINE WEB CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DELL’ ATTIVITA’ DI RIMBORSO (artt. 23 e 26 D. Lgs. 196/03 – Codice in materia di protezione dei dati personali) INDICARE NUMERO ORDINE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| DATA |_|_|_|_|_|_| IMPORTO TOTALE DELL’ORDINE COMPRESE LE SPESE DI TRASPORTO € |_|_|_|_|_| cognome|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| nome |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| luogo |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| data |_|_| |_|_| |_|_|_|_| firma ____________________________________________ cognome|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|nome|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| nato a |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| prov|_|_| il |_|_| |_|_| |_|_|_|_| codice fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| residente in via|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| CAP|_|_|_|_|_| città |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| prov|_|_| domicilo (se diverso da residenza) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| CAP|_|_|_|_|_| città |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| prov |_|_| tel |_|_|_|_|_|_|_|_|_| tel cell |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| e-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| c/c intestato a:_____________________________________________ Banca/Posta______________________________________ Codice IBAN |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| luogo |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| data |_|_| |_|_| |_|_|_|_| firma ____________________________________________