Omzettingsformulier PGB naar ZIN Dit formulier gebruikt u als u één of meerdere functies uit uw indicatiebesluit wilt omzetten van een Persoonsgebonden Budget (PGB) naar Zorg in Natura (ZIN). U kunt alleen omzetten van PGB naar ZIN als u hiervoor een geldig indicatiebesluit heeft. Gegevens van de budgethouder Achternaam: _________________________________ Geslacht: ____________________________ Voorletters: __________________________________ Geboortedatum: _______________________ Adres: ______________________________________ Postcode: ____________________________ Woonplaats: _________________________________ E-mail: ______________________________ Telefoon (vast): _______________________________ Mobiel: ______________________________ Burgerservicenummer (BSN): ____________________ Relatienummer: _______________________ Verzoek tot omzetting van PGB naar ZIN Vul hier uw zorgzwaartepakket in (bv ZZP 6LG): ____________ Vinkt u hieronder aan welke functie(s) u binnen uw huidige indicatie om wilt zetten naar zorg in natura en per welke datum dit moet gebeuren. Daarna vult u de naam en het adres van uw zorgaanbieder van voorkeur in. Heeft u nog geen voorkeur voor een zorgaanbieder en u wilt u hulp bij uw keuze? Neemt u dan contact op met onze afdeling Zorgtoewijzing via telefoonnummer 038 – 456 78 99. Functie Datum q ___-___-____ ___-___-____ ___-___-____ ___-___-____ ___-___-____ q q q q Persoonlijke verzorging Verpleging Begeleiding groep Begeleiding individueel Kortdurend verblijf Naam zorgaanbieder _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ Adres/woonplaats zorgaanbieder ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ _____________________ Wat is de reden van uw omzetting? (slechts één antwoord mogelijk) q Vanwege opname q PGB administratieve verplichtingen niet langer gewenst q Op het advies/verzoek van de zorgaanbieder q Zorgaanbieder biedt alleen zorg in natura q CIZ heeft de leveringsvorm verkeerd aangegeven q Geen recht op PGB q Anders, namelijk: ________________________________________________________________ LET OP: VULT U OOK DE ACHTERZIJDE VAN HET FORMULIER IN ANDERS KUNNEN WIJ DE AANVRAAG NIET IN BEHANDELING NEMEN 1/2 Overige bijzonderheden • Terminaal • Crisis • Overig, namelijk :________________________________________________________________ Ondertekening Naam: ____________________________________ Datum: _________________________________ Plaats: ____________________________________Handtekening: ___________________________ Het formulier is ondertekend door de: q Budgethouder q Wettelijk vertegenwoordiger: Ouders zijn wettelijk vertegenwoordigers voor budgethouders jonger dan 18 jaar. Ook een door de rechter aangewezen voogd, curator of bewindvoerder valt onder wettelijk vertegenwoordiger. Als er sprake is van een aangewezen voogd, curator of bewindvoerder, ontvangen wij een kopie van de rechtelijke uitspraak. Wilt u in geval van wettelijke vertegenwoordiger aanvinken wie de wettelijke vertegenwoordiger is en de gegevens van de wettelijke vertegenwoordiger invullen: q Ouder(s) q Bewindvoerder q Curator q Voogd Gegevens van de wettelijke vertegenwoordiger Achternaam: _________________________________ Geslacht: ____________________________ Voorletters: __________________________________ Geboortedatum: _______________________ Adres: ______________________________________ Postcode: ____________________________ Woonplaats: __________________________ E-mail: ______________________________ Telefoon (vast): _______________________________ Mobiel: ______________________________ Burgerservicenummer (BSN): ______________________ CONTROLEER OF U ALLES VOLLEDIG EN JUIST HEEFT INGEVULD EN DE GEVRAAGDE KOPIEËN HEEFT BIJGEVOEGD. STUURT U DIT FORMULIER VERVOLGENS ONDERTEKEND TERUG NAAR ACHMEA ZORGKANTOOR, POSTBUS 353, 8000 AJ ZWOLLE. !!Let op; Als het formulier niet ondertekend is door de budgethouder of wettelijke vertegenwoordiger wordt het formulier niet verder in behandeling genomen. 2 2/2
© Copyright 2024 ExpyDoc
