declaratieformulier formele zorgverlener

Pgb verpleging en verzorging
declaratieformulier formele zorgverlener
Dit formulier kan gebruikt worden om kosten voor verpleging en/of verzorging te declareren, waarbij de zorg is geleverd door een formele zorgverlener aan een budgethouder met een pgb verpleging en verzorging (pgb vv). Het formulier is bedoeld voor:
• een formele zorgverlener die niet beschikt over een (voor CZ bruikbaar) declaratieformulier;
• een pgb vv budgethouder die geen (voor CZ bruikbaar) declaratieformulier ontvangt van de formele zorgverlener (maar bijvoorbeeld een urenbriefje);
• een pgb vv budgethouder met een formele zorgverlener in loondienst.
Om te declareren bij CZ stuurt de pgb vv budgethouder dit formulier samen met het gebruikelijke declaratieformulier op naar ons.
Tip: als u declareert via de CZ-nota-app of mijn.cz.nl dan wordt uw declaratie sneller verwerkt.
Op pagina 2 vindt u een uitgebreidere toelichting op het formulier. Lees daarom eerst deze toelichting voordat u het declaratieformulier invult.
1. Zorgverlenergegevens
Naam: ��
Adres: ��
Postcode / Woonplaats:
��
Telefoonnummer:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KvK-nummer 1 :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AGB-nummer 1
BIG-nummer : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IBAN 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Verzekerdengegevens
Naam: ��
Adres: ��
Postcode / Woonplaats: ��
Geboortedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BSN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relatienummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Afwijkend declaratie-adres 3 : Naam: ��
Adres: ��
Postcode / Woonplaats: ��
3. Declaratie geleverde zorg
Declaratienummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Declaratiedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Begindatum
(dd-mm-jjjj)
Einddatum 4
(dd-mm-jjjj)
Prestatiecode en
omschrijving
(uren
:
Tijd
minuten5) = (aantal6
x 5 min.)
1009 Persoonlijke verzorging
:
= (
x 5 min.) €
1011 Verpleging
:
= (
x 5 min.) €
Bedrag
Totaal €
1
Invullen indien aanwezig.
In te vullen door zorgverlener als pgb vv budgethouder betaling aan zorgverlener moet voldoen.
3
In te vullen door zorgverlener als de declaratie niet naar de verzekerde wordt gestuurd.
4
De einddatum moet op het moment van declareren verstreken zijn.
5
Minuten afronden op een veelvoud van 5 (bijvoorbeeld 5, 10, 15, 45).
6
Aantal (eenheden van 5 minuten) wordt bij digitaal invullen automatisch gevuld.
Invullen op papier is niet nodig.
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar UA KvK 41095222
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar UA KvK 18028752
Pagina 1 van 2
476.005.001.001.1511
2
Toelichting
Declaratieformulieren voor verpleging en verzorging dienen aan een aantal eisen te voldoen. Op dit formulier staan
de gegevens die nodig zijn om een declaratie voor deze zorg geleverd door een formele zorgverlener af te handelen.
Bevat een declaratieformulier van een formele zorgverlener niet alle benodigde gegevens, of stuurt de formele zorgverlener geen declaratieformulier, dan dient gebruik te worden gemaakt van dit formulier. Is de formele zorgverlener in
loondienst bij de pgb vv budgethouder? Dan dient de budgethouder dit formulier te gebruiken.
1. Zorgverlenergegevens
Vul hier de gegevens van de formele zorgverlener. In het pgb vv-reglement kunt u lezen wat we verstaan onder een
formele zorgverlener. Het reglement kunt u downloaden op www.cz.nl/pgb.
2. Verzekerdengegevens
Vul hier de gegevens van de verzekerde aan wie de zorg is verleend. Alleen de zorgverlener dient het afwijkende
declaratie-adres in te vullen als de declaratie niet naar de verzekerde wordt gestuurd.
3. Declaratie geleverde zorg
Het declaratienummer is door u zelf te bepalen. Om verwarring te voorkomen is het wel wenselijk dat dit iedere keer
een ander nummer is. De pgb vv budgethouder kan geleverde zorg pas declareren als de opgegeven einddatum is
verstreken. Is dit niet het geval dan wordt de declaratie afgewezen. Wij vragen u om frequent nota’s in te dienen en
deze niet op te sparen tot de maximale termijn van 3 maanden. Door declaraties digitaal en frequent in te dienen
kunnen wij uw nota’s sneller aan u betalen. NB zorg die met behulp van dit formulier wordt gedeclareerd wordt te allen
tijde aan de pgb vv budgethouder uitbetaald en niet aan de zorgverlener.
Hoe bereken ik de tijd van de geleverde zorg?
De tijd van de geleverde zorg berekent u door alle uren en minuten in de aangegeven periode bij elkaar op te tellen. U
hoeft alleen het totaal aantal uren en minuten aan te geven. Het aantal minuten rondt u daarbij af in veelvouden van 5
minuten. Komt u bijvoorbeeld uit op 22 minuten dan rondt u dit af naar 20 minuten, en rondt u 43 minuten af naar 45
minuten.
Moet ik het aantal eenheden van 5 minuten uitrekenen?
U hoeft het aantal eenheden van 5 minuten niet uit te rekenen. Vult u het formulier digitaal in dan wordt het aantal
automatisch uitgerekend. Vult u het formulier op papier in dan vult u enkel de uren en minuten in.
Begeleiding en tijdelijk verblijf
Is er sprake van begeleiding (individueel of groep) in combinatie met verpleging en/of verzorging, dan dient dit te
worden gedeclareerd als persoonlijke verzorging. Mocht er sprake zijn van tijdelijk verblijf in combinatie met verpleging en/of verzorging dan moet u dit declareren als verpleging.
Pagina 2 van 2

Download Report