Pgb verpleging en verzorging declaratieformulier formele zorgverlener Dit formulier kan gebruikt worden om kosten voor verpleging en/of verzorging te declareren, waarbij de zorg is geleverd door een formele zorgverlener aan een budgethouder met een pgb verpleging en verzorging (pgb vv). Het formulier is bedoeld voor: • een formele zorgverlener die niet beschikt over een (voor Delta Lloyd bruikbaar) declaratieformulier; • een pgb vv budgethouder die geen (voor Delta Lloyd bruikbaar) declaratieformulier ontvangt van de formele zorgverlener (maar bijvoorbeeld een urenbriefje); • een pgb vv budgethouder met een formele zorgverlener in loondienst. Om te declareren bij Delta Lloyd stuurt de pgb vv budgethouder dit formulier samen met het gebruikelijke declaratieformulier op naar ons. Tip: als u declareert via mijn.dlzv.nl wordt uw declaratie sneller verwerkt. Op pagina 2 vindt u een uitgebreidere toelichting op het formulier. Lees daarom eerst deze toelichting voordat u het declaratieformulier invult. 1. Zorgverlenergegevens Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode / Woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefoonnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KvK-nummer : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AGB-nummer 1: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIG-nummer : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IBAN 2: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 2. Verzekerdengegevens Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode / Woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboortedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BSN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relatienummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Afwijkend declaratie-adres 3: Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode / Woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Declaratie geleverde zorg Declaratienummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Declaratiedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Begindatum (dd-mm-jjjj) Einddatum4 Prestatiecode en omschrijving Tijd Bedrag (uren : minuten5) = (aantal6 x 5 min.) (dd-mm-jjjj) 1009 Persoonlijke verzorging : = ( x 5 min.) € 1011 Verpleging : = ( x 5 min.) € Totaal € Pagina 1 van 2 Delta Lloyd Zorgverzekering NV te Tilburg KvK 27118912. Deze NV behoort tot de CZ groep te Tilburg. 476.005.004.001.1511 1 Invullen indien aanwezig. 2 Invullen als de declaratie wordt ingediend door zorgverlener. 3 In te vullen door zorgverlener als de declaratie niet naar de verzekerde wordt gestuurd. 4 De einddatum moet op het moment van declareren verstreken zijn. 5 Minuten afronden op een veelvoud van 5 (bijvoorbeeld 5, 10, 15, 45). 6 Aantal (eenheden van 5 minuten) wordt bij digitaal invullen automatisch gevuld. Invullen op papier is niet nodig. Toelichting Declaratieformulieren voor verpleging en verzorging dienen aan een aantal eisen te voldoen. Op dit formulier staan de gegevens die nodig zijn om een declaratie voor deze zorg geleverd door een formele zorgverlener af te handelen. Bevat een declaratieformulier van een formele zorgverlener niet alle benodigde gegevens, of stuurt de formele zorgverlener geen declaratieformulier, dan dient gebruik te worden gemaakt van dit formulier. Is de formele zorgverlener in loondienst bij de pgb vv budgethouder? Dan dient de budgethouder dit formulier te gebruiken. 1. Zorgverlenergegevens Vul hier de gegevens van de formele zorgverlener. In het pgb vv-reglement kunt u lezen wat we verstaan onder een formele zorgverlener. Het reglement kunt u downloaden op www.dl.nl/pgb. 2. Verzekerdengegevens Vul hier de gegevens van de verzekerde aan wie de zorg is verleend. Alleen de zorgverlener dient het afwijkende declaratie-adres in te vullen als de declaratie niet naar de verzekerde wordt gestuurd. 3. Declaratie geleverde zorg Het declaratienummer is door u zelf te bepalen. Om verwarring te voorkomen is het wel wenselijk dat dit iedere keer een ander nummer is. De pgb vv budgethouder kan geleverde zorg pas declareren als de opgegeven einddatum is verstreken. Is dit niet het geval dan wordt de declaratie afgewezen. Wij vragen u om frequent nota’s in te dienen en deze niet op te sparen tot de maximale termijn van 3 maanden. Door declaraties digitaal en frequent in te dienen kunnen wij uw nota’s sneller aan u betalen. NB zorg die met behulp van dit formulier wordt gedeclareerd wordt te allen tijde aan de pgb vv budgethouder uitbetaald en niet aan de zorgverlener. Hoe bereken ik de tijd van de geleverde zorg? De tijd van de geleverde zorg berekent u door alle uren en minuten in de aangegeven periode bij elkaar op te tellen. U hoeft alleen het totaal aantal uren en minuten aan te geven. Het aantal minuten rondt u daarbij af in veelvouden van 5 minuten. Komt u bijvoorbeeld uit op 22 minuten dan rondt u dit af naar 20 minuten, en rondt u 43 minuten af naar 45 minuten. Moet ik het aantal eenheden van 5 minuten uitrekenen? U hoeft het aantal eenheden van 5 minuten niet uit te rekenen. Vult u het formulier digitaal in dan wordt het aantal automatisch uitgerekend. Vult u het formulier op papier in dan vult u enkel de uren en minuten in. Begeleiding en tijdelijk verblijf Is er sprake van begeleiding (individueel of groep) in combinatie met verpleging en/of verzorging, dan dient dit te worden gedeclareerd als persoonlijke verzorging. Mocht er sprake zijn van tijdelijk verblijf in combinatie met verpleging en/of verzorging dan moet u dit declareren als verpleging. Pagina 2 van 2
© Copyright 2024 ExpyDoc
