ACQUISITIE FORMULIER:

Inschrijfformulier voor NKN-GroepsVaartocht
De Eendracht 19 juni 2014
Achternaam
Voornaam
Dhr/mw
Leeftijd
Rolstoel
Woonplaats
Mailadres
Mobiel
06
In behandeling bij /
Zorginstelling
Samen met:
Achternaam
Voornaam
Dhr/mw
Leeftijd
Woonplaats
Mailadres
Mobiel
06
Moeten wij nog iets van u weten?
Aansprakelijkheid: het NKN is niet aansprakelijk voor persoonlijk letsel en of schade aan en
veroorzaakt door de deelnemer. Natuurlijk hebben we alle zorg voor de veiligheid van en comfort van
de deelnemers.