aanmeldingsformulier brugklas 2014/2015

Foto
AANMELDINGSFORMULIER
BRUGKLAS 2014/2015
Leerlingnummer*:
Plaatsing in klas*:
_________________
______________
* In te vullen door administratie
M/V:
Achternaam leerling
Volledige voornamen:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Geboorteland:
Burgerservicenummer:
(sofinummer)
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon mobiel leerling:
Nationaliteit:
Straat en huisnr:
Telefoon thuis:
Indien buiten Nederland geboren, datum in Nederland:
(bewijsstuk
meenemen s.v.p.)
Godsdienst : RK / PC / Islam / Joods / overige / geen
Achternaam vader (+ voorletters):
Nationaliteit:
Straat en huisnr.:
Telefoon thuis:
Telefoon werk:
E-mail:
Achternaam moeder (+ voorletters):
Nationaliteit:
Straat en huisnr.:
Telefoon thuis:
Telefoon werk:
E-mail:
Geboorteplaats:
Geboorteland:
Beroep:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon mobiel: 06Algemene post ontvangen en gegevens en cijfers
inzien via internet? Ja/Nee:
Geboorteplaats:
Geboorteland:
Beroep:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon mobiel: 06Algemene post ontvangen en gegevens en cijfers
inzien via internet? Ja/Nee:
Leerling woont bij: ouders/vader/moeder/co-ouders/derden:
Samenstelling gezin:
Namen broer(s) en/of zus(sen) op de Haemstede-Barger Mavo:
Indien leerling niet bij (één van de) ouders woont, naam en telefoonnr. verzorger:
Naam verzorger:
Telefoon:
Naam leerling
Datum inschrijving
Naam Basisschool
Adres
Locatie ( bij meerdere vestigingen)
Plaats
Tel. nr.
Naam leerkracht groep 8
Naam directeur
Hr. / mw.
Advies basisschool ( omcirkel het advies )
Hr. / mw.
Vmbo-basis / Vmbo-kader / Vmbo-theoretisch
Havo / Anders nl.
Eventueel welke groep 2x gedaan
Bijzonderheden
Wil graag in de klas bij ( maximaal 2 )
Aanmelden voor de sportklas
Wil niet in de klas bij
JA / NEE
Opmerkingen t.a.v. gezondheid :
Naam huisarts :
Tel. huisarts
Aanvullende belangrijke gegevens voor school:
 Riagg
 Bureau jeugdzorg
 Dyslexie onderzoek - datum dyslexieverklaring
 OBD.
 Anders, namelijk
Postgiro / banknummer ( IBAN )
Ten name van:
Plaats:
Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken toelating van de leerling en verklaart zich akkoord met de
hieraan verbonden voorwaarden en (finaciele) verplichtingen. Zij stemmen in met plaatsing van foto’s
van de schoolse activiteiten op de website van de school. Volledig naar waarheid ingevuld
(wordt op school ondertekend)
Datum :
Plaats
Handtekening vader
Handtekening moeder

Download Report