AANMELDFORMULIER PAMEIJER Opsturen naar: secretariaat

AANMELDFORMULIER PAMEIJER
Opsturen naar: [email protected] , postbus 22406, 3003 DK Rotterdam
Gegevens cliënt
Gegevens aanmeldende instantie
(indien van toepassing)
Naam: ………………………………….M/V
Geboortedatum: ………………………
Adres: ………………………………….
Pc/Woonplaats: ……………………….
Telefoon: ………………………………
E-mail: …………………………………
Indien cliënt bij een instelling woont,
Welke instelling, welke locatie
………………………………………….
BSN: …………………………………..
Naam instantie …………………….
Contactpersoon……………………..
Adres: ……………………………….
Pc/Plaats: ……………………………
Telefoon: ……………………………
E-mail: ……………………………….
Juridische status
Indien ja, welke (OTS, Justitie, Curatele, RM)
Naam Zorgverzekering ………………
Geldige verblijfsstatus
Nee/ Ja
Polisnummer………………………….
Indien tijdelijk, tot welke datum…………
Grondslag;
☐ Verstandelijke beperking
Indicatie: Welke functies of welk
zorgzwaartepakket
☐ psychiatrische beperking
☐ Licht verstandelijke beperking (tot 21 jaar)
Geldig tot:
Gespecificeerde hulpvraag en motivatie:
Is de cliënt aangemeld bij andere instanties?
Wat is de wens van de cliënt?
indien ja, bij welke:
Wat betekent het netwerk?
-
Vereist mee te sturen bij dit formulier:
Indicatiebesluit (nog minimaal 3 maanden geldig)
geldig tot:
Kopie ID/ verblijfsvergunning
Kopie zorgverzekeringspas
Recent intelligentieonderzoek (< 2 jr, 18+ < 3
jr) of
Diagnostische gegevens
Indien van toepassing:
- Recente rapportage plaatsende instantie
- Ontwikkelingsanamnese
- Verslagen eerdere hulpverlening/
behandelplan
- Gegevens school / dagbesteding / werk

Download Report