AANMELDFORMULIER PAMEIJER Opsturen naar: [email protected] , postbus 22406, 3003 DK Rotterdam Gegevens cliënt Gegevens aanmeldende instantie (indien van toepassing) Naam: ………………………………….M/V Geboortedatum: ……………………… Adres: …………………………………. Pc/Woonplaats: ………………………. Telefoon: ……………………………… E-mail: ………………………………… Indien cliënt bij een instelling woont, Welke instelling, welke locatie …………………………………………. BSN: ………………………………….. Naam instantie ……………………. Contactpersoon…………………….. Adres: ………………………………. Pc/Plaats: …………………………… Telefoon: …………………………… E-mail: ………………………………. Juridische status Indien ja, welke (OTS, Justitie, Curatele, RM) Naam Zorgverzekering ……………… Geldige verblijfsstatus Nee/ Ja Polisnummer…………………………. Indien tijdelijk, tot welke datum………… Grondslag; ☐ Verstandelijke beperking Indicatie: Welke functies of welk zorgzwaartepakket ☐ psychiatrische beperking ☐ Licht verstandelijke beperking (tot 21 jaar) Geldig tot: Gespecificeerde hulpvraag en motivatie: Is de cliënt aangemeld bij andere instanties? Wat is de wens van de cliënt? indien ja, bij welke: Wat betekent het netwerk? - Vereist mee te sturen bij dit formulier: Indicatiebesluit (nog minimaal 3 maanden geldig) geldig tot: Kopie ID/ verblijfsvergunning Kopie zorgverzekeringspas Recent intelligentieonderzoek (< 2 jr, 18+ < 3 jr) of Diagnostische gegevens Indien van toepassing: - Recente rapportage plaatsende instantie - Ontwikkelingsanamnese - Verslagen eerdere hulpverlening/ behandelplan - Gegevens school / dagbesteding / werk
© Copyright 2024 ExpyDoc