> AANVRAGEN Koopkrachttegemoetkoming > Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Ontving u op 1 september 2014 nog geen pensioen? Dan heeft u dit jaar misschien recht op extra geld van uw gemeente. We noemen dit koopkrachttegemoetkoming. Omdat u bij de gemeente al geregistreerd staat met een laag inkomen maar niet alle gegevens die van belang zijn voor de betaling bekend zijn, sturen wij u dit aanvraagformulier toe. Lever dit formulier volledig ingevuld en uiterlijk voor 1 december 2014 in bij Baanbrekers, Postbus 15, 5140 AA in Waalwijk of Zanddonkweg 14, 5144 NX in Waalwijk. Veel mensen hebben moeite om rond te komen. Daarom krijgen mensen met een laag inkomen dit jaar extra geld. Het extra geld is: • 100 euro voor een (echt)paar • 90 euro voor een alleenstaande ouder • 70 euro voor een alleenstaande. Wat gebeurt er met uw aanvraag? Is uw aanvraag compleet? Dan nemen we die in behandeling. We zijn verplicht om de informatie die u invult te controleren bij andere instanties. We slaan uw informatie op. Daarbij houden we ons aan de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Als de controle klaar is, sturen we u een brief. Meestal binnen 8 weken nadat we uw aanvraag hebben ontvangen. Deze brief noemen we een beschikking. Hierin staat of u recht heeft op het extra geld. Heeft u inderdaad recht op extra geld? Dan maken we dat voor 31 december 2014 over naar uw rekening. Heeft u een uitkering? Heeft u (bijzondere) bijstand of een andere uitkering van de gemeente? Dan kan het zijn dat het geld automatisch op uw rekening wordt gestort. Dat gebeurt ook als u een minimapas heeft of in aanmerking bent gekomen voor kwijtschelding van gemeentelijke belastingen. Ondernemer of zzp'er? Ook zelfstandigen (met en zonder personeel) kunnen in aanmerking komen voor de koopkrachttegemoetkoming. Vul bij vraag 5 uw netto inkomsten over de maand september 2014 in. Krijgt u studiefinanciering? Vul dit formulier dan niet in! U heeft helaas geen recht op koopkrachttegemoetkoming. Als uw partner studiefinanciering ontvangt, kunt u wel een aanvraag indienen. Heeft u vragen? Stuur een mail naar [email protected] Bel naar Baanbrekers (0416 67 10 00) of Ga naar www.baanbrekers.org BELANGRIJK: Uw aanvraag levert u in bij Baanbrekers, Postbus 15, 5140 AA Waalwijk of Zanddonkweg 14, 5144 NX Waalwijk. De uiterste inleverdatum is 1 december 2014. Opslaan Leeg maken Afdrukken > AANVRAGEN Koopkrachttegemoetkoming > Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens van uw partner Een partner is iemand met wie u getrouwd bent of samenwoont. Een huisgenoot telt niet als partner, tenzij u een gezamenlijk financieel huishouden voert. Heeft u geen partner? Vul dan niets in. Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 3. Uw huishouden Ik woon alleen (met of zonder kinderen) 3a. Welke omschrijving past het beste bij uw situatie? Ik woon samen met een partner Ik woon met huisgenoten die niet mijn partner zijn Ik woon bij mijn ouders Ik woon of mijn partner woont in een medische instelling, bijvoorbeeld een verpleeghuis of een psychiatrische instelling 3b. Heeft u thuiswonende kinderen die jonger dan 18 zijn? Ja Nee 4. Uw bankrekening Heeft u inderdaad recht op geld? Dan maken we dat over naar het rekeningnummer dat u hieronder invult. IBAN-nummer Op naam van Opslaan Leeg maken Afdrukken > AANVRAGEN Koopkrachttegemoetkoming > Inkomen 5. Uw inkomen in september Vul alle soorten inkomen in die u in september had. Bijvoorbeeld het bedrag dat u heeft gekregen uit werk, uitkering, pensioen, eigen bedrijf, alimentatie of studiefinanciering. Toeslagen (zoals kinderbijslag, huurtoeslag en zorgtoeslag) worden niet bij uw inkomen meegeteld. Naam van uw werkgever, naam van de uitkering, of omschrijving van een ander soort inkomen Netto salaris of netto uitkering in september 2014 1 € 2 € 3 € 4 € 6. Inkomen van uw partner in september Vul alle soorten inkomen in die uw partner in september had. Bijvoorbeeld het bedrag dat uw partner heeft gekregen uit werk, uitkering, pensioen, eigen bedrijf, alimentatie of studiefinanciering. Toeslagen (zoals kinderbijslag, huurtoeslag en zorgtoeslag) worden niet bij het inkomen van uw partner meegeteld. Heeft u geen partner? Vul hier dan niets in. Naam van de werkgever, naam van de uitkering, of omschrijving van een ander soort inkomen Netto salaris of netto uitkering in september 2014 1 € 2 € 3 € 4 € Opslaan Leeg maken Afdrukken > AANVRAGEN Koopkrachttegemoetkoming > Bijlagen 7. Wat moet u meesturen? Stuurt u dit formulier op? Controleer dan goed of alle bijlagen erbij zitten. Stuur altijd mee: • Een kopie van een geldig identiteitsbewijs, paspoort of verblijfsvergunning van uzelf. Een rijbewijs is geen geldig identiteitsbewijs. Een kopie van al uw loonstroken of uitkeringsspecificaties die gaan over de maand september 2014. • Heeft u een partner? Stuur dan ook mee: • Een kopie van een geldig identiteitsbewijs, paspoort of verblijfsvergunning van uw partner. Een rijbewijs is geen geldig identiteitsbewijs. Een kopie van alle loonstroken of uitkeringsspecificaties van uw partner, die gaan over de maand september 2014. • > Ondertekening 5. Verklaring dat u dit formulier eerlijk invult Door dit formulier te ondertekenen, verklaart u: • • • Ik heb dit hele formulier eerlijk ingevuld. Als ik informatie niet heb gegeven, kan ik mijn recht verliezen op koopkrachttegemoetkoming. En het kan ervoor zorgen dat ik koopkrachttegemoetkoming moet terugbetalen. Ik weet dat de informatie die ik geef wordt gecontroleerd bij andere instanties. Ik weet ook dat de gemeente deze informatie bewaart. Ik weet dat er een boeteonderzoek komt als ik fraude pleeg. Als ik onterecht bijstand ontvang, moet ik die terugbetalen. Daarbovenop komt een boete. Die boete is even hoog als de bijstand die ik moet terugbetalen. De boete is nooit lager dan € 150. 9. Handtekening Datum Uw handtekening Handtekening van uw partner Opslaan Leeg maken Afdrukken