Zuid Ik/wij doe(n) mee en wil(len) graag in aanmerking

Ik/wij doe(n) mee en wil(len) graag in aanmerking komen voor een aanvulling op mijn/ons vakantiegeld: Naam:……………………………………………. Geb.datum ...…/……/…… Adres:………………………………………… Postcode: ………… Woonplaats:................................................ Tel………………………. e-­‐mailadres ....................................................... Gezinssamenstelling: ….....… volwassene(n), ……… kind(eren) Netto maandinkomen € …………… Netto maandinkomen partner € .............. (een kopie van de loonstroken plus jaaropgaven meesturen s.v.p.) Ik ben op de hoogte van deze actie via: ……………………………………………….. Dit formulier vóór 10 juni inleveren bij, opsturen of mailen naar: Auke Jansen, Jan Mulderstraat 32, 8171 ED, VAASSEN [email protected] Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld Handtekening: ....................................................................