Niet invullen! Paraaf behandelaar: Datum afgifte formulier: Cliëntnummer: Datum ontvangst formulier: Nummer aanvraag: Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Ga bij het invullen van dit formulier uit van uw situatie op 1 september 2014 1. Persoonsgegevens Gegevens aanvrager Achternaam en voorletter(s): Burgerservicenummer (BSN): Soort Identiteitsbewijs: Geboortedatum: Paspoort ID-kaart Rijbewijs Nummer: Geldig tot: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon: E-mailadres: IBAN (rekeningnummer): Uw IBAN vindt u op uw bankafschriften. Vult u het complete IBAN in, dit voorkomt vertraging bij de verwerking van uw aanvraag. Landcode 2. Gezinssamenstelling controlegetal BANKcode Gehuwd/samenwonend Uw huidige bankrekeningnummer Alleenstaande ouder Alleenstaande ga door naar punt 3 Gegevens partner ga door naar punt 3 Uw echtgenoot /echtgenote, geregistreerd partner of financieel partner waar u mee samenwoont Achternaam en voorletter(s): Burgerservicenummer (BSN): Soort Identiteitsbewijs: Geboortedatum: Paspoort ID-kaart Rijbewijs Nummer: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon: 3. Inkomen Naam 4. Datum en ondertekening Stuur dit formulier samen met de benodigde bewijsstukken naar: Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid Noardwest Fryslân, t.a.v. Koopkrachttegemoetkoming, Postbus 4, 8800 AA Franeker. Stuur de benodigde bewijsstukken van uzelf en van uw partner mee: Kopie identiteitsbewijs Kopieën van uw loonstroken en/of uitkeringsspecicaties van september 2014 Alleen invullen als u geen WWB of IOAW uitkering ontvangt. Om recht te hebben op de eenmalige extra uitkering mag uw inkomen (met dat van uw partner) niet hoger zijn dan 110% van de voor u geldende bijstandsnorm. Alimentatie voor u of uw kinderen en heffingskortingen die u rechtstreeks via een voorlopige aanslag van de Belastingdienst ontvangt worden ook meegerekend als inkomen. BSN Netto inkomen Soort inkomen Recht op (loon/uitkering) vakantiegeld Maand/4 weken Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Ik/wij ben/zijn ermee bekend dat de bijdrage wordt teruggevorderd als de ondertekening is gebaseerd op onjuiste of onvolledige informatie. Het onjuist of onvolledig invullen kan daarnaast leiden tot een boete. Ik/wij machtig(en) de Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid Noardwest Fryslân om de verstrekte informatie zonder verdere toestemming te controleren bij instanties. Plaats: Datum: Handtekening aanvragerHandtekening partner (indien van toepassing) Heeft u alles ingevuld, ondertekend en de bewijsstukken bijgevoegd? Aanvragen die zonder bewijsstukken, onjuist en niet geheel ingevuld en ondertekend zijn,worden niet in behandeling genomen. www.sozawe-nw-fryslan.nl