INSCHRIJFFORMULIER PERSONENALARMERING ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Persoonlijke gegevens Naam + voorletters : ........................................................................................................0 M 0V Adres Postcode + plaats : ........................................................................ 0 woning 0 flat 0 complex* *centrale toegang 0 ja 0 nee : .................................................................................................................... Telefoon : .......................................... e-mail adres:.................................................... Geboortedatum : .................................................................................................................... BSN (Burger Service Nummer) : ……………………………………………...................(verplicht) Ziektekostenverzekeraar* : ....................................... Polisnummer:.................................. IBAN-rekeningnummer : ………………………………………………………………………. Aansluiting telefoon : 0 analoog (normale telefoonlijn) Gewenste code sleutelkluisje 0 Digitaal 0 Glasvezel : ……………………………. (bestaande uit vier cijfers) Woonsituatie Naam huisgenoot : 0 samenwonend 0 alleen wonend : ........................................................ Relatie tot cliënt : .................................................................................................................... Huisarts Naam huisarts : .................................................................................................................... Adres : .................................................................................................................... Postcode + plaats : .................................................................................................................... Telefoon : .................................................................................................................... Tel. Huisartsenpost : .................................................................................................................... Geb.dat.:........................... 0 M 0 V Indien dit formulier wordt ingevuld door een ander dan de aanvrager (cliënt) van personenalarmering: 0M0V Naam : ...................................................................................................... Telefoon : ...................................... e-mail adres:……………………………............... Relatie tot cliënt : ……………………………………………………………………………………. * U moet zelf bij uw zorgverzekeraar een declaratieformulier aanvragen mocht u in aanmerking willen komen voor vergoeding van de alarmeringskosten. Dit geldt niet voor Agis verzekerden, daarvoor doet Vitras de aanvraag op basis van de gegevens zoals ingevuld op het formulier medische gegevens. Achterzijde van dit formulier s.v.p. ook invullen! 1 Contactpersonen (s.v.p. volledig invullen) Deze personen zijn bereid in geval van nood binnen 20 minuten gehoor te geven aan de hulpoproep en in het bezit te zijn van de code van het sleutelkluisje. Naam contactpersoon 1: Naam : .................................................................................................... 0 M 0 V Adres : .................................................................................................................. Postcode : ........................................Woonplaats: ………………………………......... Telefoon/mobiel 1 : ................................... Telefoon/mobiel 2: ………………………….….. Relatie tot cliënt:................................................................................................................. Naam contactpersoon 2: Naam : .................................................................................................... 0 M 0 V Adres : .................................................................................................................. Postcode : ........................................Woonplaats: …………………………………....... Telefoon/mobiel 1 : .........................................Telefoon/mobiel 2: ……………………………… Relatie tot cliënt:................................................................................................................. Naam contactpersoon 3 Naam : .................................................................................................... 0 M 0 V Adres : .................................................................................................................. Postcode : ........................................Woonplaats: ………………………………......... Telefoon/mobiel 1 : .........................................Telefoon/mobiel 2: ……………..…………….… Relatie tot cliënt:................................................................................................................. 2 FORMULIER PERSONENALARMERING MEDISCHE GEGEVENS Naam cliënt Adres Postcode en Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burger Service Nummer (verplicht) 1. Medische situatie A COPD B DM type 1 (insuline afhankelijk) C Epilepsie D Hartfalen (zoals angina pectoris) E Ernstige slechthorendheid (kan telefoon niet verstaan) F Carcinoom met metastasen G CVA H TIA I Decompensatie cordis 2. Lichamelijke situatie A B C D E F Ja Goed Gehoor Gezicht Spraak Armfunctie Handfunctie Beenfunctie 0 0 0 0 0 0 Mati g 0 0 0 0 0 0 Nee Slecht 0 0 0 0 0 0 3. Omschrijving van ziektegeschiedenis van de afgelopen 5 jaar ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Gebruikt u hartmedicatie onder de tong / insuline / bloedverdunners ? (omcirkelen) Ja Nee Denkt u in aanmerking te komen voor een medische indicatie ? Is er sprake van een verhoogd valrisico? Heeft u een evenwichtstoornis? Hulpmiddelen: rollator / rolstoel / overig… (omcirkelen) Bedlegerig: niet / deels / totaal (omcirkelen) Incontinent Catheter 4. Psychosociale situatie Vergeetachtig Angstig Eenzaam Datum: ………………………………… Ja Nee Handtekening:………………………………………… Achterzijde van dit formulier s.v.p. ook invullen! 3 Ondertekening en machtiging Personenalarmering Hieronder vindt u het ondertekenings- en machtigingsformulier voor personenalarmering van Vitras. Bij het eerste kopje ‘1. Alarmering’ dient u akkoord te gaan met alle drie de punten. Wanneer u dat niet doet is plaatsing niet mogelijk! Wanneer u ook een sleutelkluisje geplaatst krijgt, vragen wij u ook akkoord te gaan met alle punten onder het tweede kopje ‘2. Sleutelkluisje’. Bij het kopje ‘3. Abonnee’ vragen wij u een keuze te maken uit de 3 mogelijkheden. Uw gegevens Achternaam + voorletters Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats IBAN-rekeningnummer 1. Alarmering 0 Ik heb dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld. Als gegevens wijzigen, dan breng ik Vitras hier binnen 24 – 48 uur van op de hoogte. 0 Ik geef toestemming aan Stichting Vitras/CMD om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank om de abonnementskosten van de personenalarmering, zoals terug te vinden op de prijslijst personenalarmering, van mijn rekening af te schrijven en aan mijn bank om doorlopend dit bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Vitras/CMD.* 0 Ik geef toestemming aan Stichting Vitras/CMD om een eenmalige incasso-opdracht te sturen naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening af te schrijven wegens de aansluitkosten ad € 94,95 en aan mijn bank om eenmalig dit bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Vitras/CMD.* 2. Sleutelkluisje 0 Ik verklaar hierbij akkoord te gaan met de plaatsing van het sleutelkluisje van Vitras. Ik zorg dat er altijd een voordeursleutel aanwezig is in het sleutelkluisje. 0 Ik verleen hierbij toestemming om ten behoeve van alarmopvolging met acute zorginzet, de code van het sleutelkluisje door te geven aan de betreffende medewerkers (medewerkers van Vitras en/of de Regionaal Ambulance Vervoer Utrecht). 0 Ik geef toestemming aan Stichting Vitras/CMD om een eenmalige incasso-opdracht te sturen naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening af te schrijven wegens de de kosten van het sleutelkluisje ad € 84,65 en aan mijn bank om eenmalig dit bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Vitras/CMD.* 3. Abonnee Bent u abonnee van het Vitras Servicepakket? 0 Ja, klantnummer: naam pashouder: 0 Nee, ik meld mij aan als abonnee van het Servicepakket van Vitras en krijg direct € 17,95 korting op de aansluitkosten voor de Personenalarmering en 10% korting op de aanvullende diensten van Vitras. Door ondertekening van dit formulier geef ik toestemming aan Stichting Vitras/CMD om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank en om het verschuldigde bedrag ad € 17,95 (prijspeil 2014) per kalenderjaar van mijn rekening af te schrijven. Tevens geef ik mijn bank hiermee toestemming om doorlopend dit bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Vitras/CMD.* 0 Nee, ik meld mij niet aan als abonnee van het Servicepakket van Vitras en ik wens niet in aanmerking te komen voor €17,95 korting op de aansluitkosten en 10 % korting op de aanvullende diensten van Vitras. *Als u het niet eens bent met deze afschrijving(en) kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Datum: Handtekening: ___________________________ ____________________________ Eenmalige en doorlopende SEPA machtiging (in te vullen door medewerker Personenalarmering) Naam incassant Adres incassant Postcode incassant Woonplaats incassant Incassant ID Kenmerk doorlopende machtiging Personenalarmering Kenmerk eenmalige machtiging Personenalarmering Kenmerk machtiging Servicepakket Stichting Vitras/CMD Postbus 1235 3430 BE Nieuwegein NL30ZZZ301566050000 4
© Copyright 2024 ExpyDoc
