INSCHRIJFFORMULIER MBO ANDEL

Door de administratie in te vullen
Datum ontvangst :
OV-nummer:
Opleiding:
Verwerkt door
:
INSCHRIJFFORMULIER MBO ANDEL
GEGEVENS STUDENT
achternaam :
voorvoegsel(s) :
voornamen (voluit)
:
voorletters :
roepnaam
:
geslacht :
geboortedatum
:
woonachtig in Nederland sinds :
geboorteland
:
man
vrouw
geboortegemeente:
burgerservicenummer:
nationaliteit(en) :
straat + huisnummer
: verblijfsvergunning (geldig tot) :
postcode
:
telefoon
:
mobiel nummer :
tel. ouders/verzorgers:
mobiel nr ouders/verzorgers :
woonplaats:
e-mail:
WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGER (INDIEN DE STUDENT JONGER IS DAN 18 JAAR)
ouderlijk gezag
:
achternaam vader*
:
vader en moeder
alleen vader
alleen moeder
voorvoegsel(s) :
voornamen
:
straat + huisnummer :
postcode
: geboortedatum :
e-mail :
telefoon :
achternaam moeder* :
voorvoegsel(s) :
anders, nl.:
woonplaats :
geboorteplaats :
voornamen
:
postcode
: straat + huisnummer :
geboortedatum :
geboorteplaats :
e-mail :
telefoon :
woonplaats :
achternaam verzorger :
voorvoegsel(s) :
voornamen
:
straat + huisnummer :
postcode
: geboortedatum :
geboorteplaats :
e-mail :
telefoon :
woonplaats :
* Bij gezamenlijk ouderlijk gezag van vader en moeder volstaat het eenmalig invullen van de adresgegevens
ONDERSTEUNINGSBEHOEFTE
gezinssituatie thuis :
vader
moeder aantal broers :
aantal zussen :
Voor een zo optimaal mogelijke intake en ondersteuning is het voor de opleiding van het grootste belang te weten of je ondersteuningsbehoefte hebt ten
gevolge van een motorische, visuele, auditieve, psychische of andersoortige beperking. Wil je daarvoor onderstaande vragen beantwoorden.
Heb je een medische en/of psychische beperking?
Toelichting
onderzoeksrapport
Motorisch (o.a. rug, knie, benen, whiplash, MS)
ja
nee
Visueel ( kleurenblind, blind, slechtziend)
ja
nee
Auditief (slechthorend, doof)
ja
nee
Psychisch ( o.a. autisme, ADHD)
ja
nee
Leerprobleem ( o.a. dyslexie, dyscalculie)
ja
nee
Overige / andere beperking
ja
nee
Wil je dat het ROC West-Brabant hier rekening mee houdt?
naam huisarts
ja
nee
:
telefoon :
straat + huisnummer:
postcode + woonplaats :
gegevens vooropleiding
Naam van school waar je nu zit of waar je het laatst zat
straat + huisnummer
:
postcode + plaats
:
telefoon:
Ik geef hierbij toestemming om bij vorige scholen informatie in te winnen.
gevolgde opleidingen na de basisschool
van schooljaar
tot schooljaar
diploma?
1
ja
nee
2
ja
nee
3
ja
nee
examenvakken
leerweg of niveau
examenvakken
meldt zich aan voor
BBL-opleidingniveau
Groen, Grond & Infra (loonwerk)
2
3
ondertekening
Ondergetekende verklaart dat alle verschuldigde kosten elk jaar worden voldaan.
datum :
plaats :
handtekening student :
handtekening ouder/verzorger :
Indien student jonger is dan 18 jaar
Wat moet ik allemaal insturen?
Insturen aan Prinsentuin College, postbus 6944, 4802 HX Breda. Wij nemen alleen een volledig ingevuld formulier in behandeling, vergezeld van
1) Kopie id-kaart, of paspoort;
2) kopie van het laatst behaalde diploma of de laatst verkregen cijferlijst;
3) doorstroomformulier van je huidige school.
De door jou ingevulde gegevens behandelen wij in overeenstemming met de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
leerweg of niveau

Download Report