Verslaving en trauma in ontwikkelingsperspectief

Slapen
in de context van
trauma en verslaving
,
Joost Kerkhoff, psychiater & verslavingsarts
Disclosures

Belangenverstrengeling:

Geen belangenverstrengeling door relaties
met farmaceutische bedrijven
Andere onthullingen:
 Deskundigheid



Verslaving:
matig/hoog
PTSS:
medium
Slaapstoornissen: beperkt
Inhoud






Inleiding, relevantie van slapen in deze
context
De normale slaap
Slaapstoornissen en screening
Behandeling van slaapstoornissen
PTSS, ADHD en onttrekking
Aanbevelingen en conclusies
Inleiding
Aanleiding en relevantie

Op Hoog Hullen:


Detoxsituatie (klinisch en ambulant):


veel verslaving, veel trauma en veel
slaapproblemen
Veel slaapproblemen waarbij zowel
ontwenning als trauma een belangrijke factor
in de etiologie kunnen zijn, en waarschijnlijk
beiden
Algemene bevolking:

Prevalentie verslaving en slaapstoornissen
na trauma is hoog (bijvoorbeeld Enschede)
Publicaties (pubmed)
Afzonderlijke zoektermen
Aantal hits in Pubmed per jaar
Afzonderlijke zoekterm
12000
10000
Aantal publicaties
8000
“Sleep”
“PTSD”
“Addiction”
6000
4000
2000
0
2013
2012
2011
Jaar
2010
2009
Publicaties (pubmed)
Gecombineerde zoektermen
Aantal hits Pubmed per jaar
comorbiditeit
80
70
Aantal publicaties
60
“Addiction + sleep”
“PTSS + sleep”
“Addiction + PTSS”
“A + P + S”
50
40
30
20
10
0
2009
2010
2011
Jaartal
2012
2013
Vuurwerkramp
Suïcidaal gedrag
bij psychiatrische aandoeningen en slaapstoornis
Comorbide slaapstoornissen





Voorspeller van slechtere uitkomst van
behandeling
Kwaliteit van leven is minder
Meer suicidaal gedrag
Meer suicide (ook na correctie voor
depressie)
Meer uitval tijdens behandeling?
De normale slaap
Normale slaap (1)


Flip-flop systeem: of slapen of waken
Tijdens slaap wordt het bewustzijn verlaagd

Minder activering van cortex en thalamus door



ARAS (ascenderend reticulair activerend
systeem)
BTAS (basale telencefale activerende systeem)
doordat de thalamus en cortex minder geprikkeld
worden tijdens slaap worden er minder
sensorische prikkels doorgegeven worden en
komen cognitieve processen op een laag pitje
Normale slaap (2)

Twee ritme ondersteunende processen:



Circadiaan ritme
“Somnostaat”, homeostatisch proces
Stabiliserend systeem (waak en slaap):

orexine (hypocretine)
Circadiane ritme





Iets langer dan 24 uur (24,3)
Pacemakerneuronen (N. suprachiasmaticus)
in de hypothalamus
Dagelijkse bijstelling o.a. door daglicht (via
melatonine) en andere “Zeitgebers”
Onafhankelijk van vermoeidheid of
slaaptekort
Hieraan onder meer gekoppeld:


Lichaamstemperatuur
Cortisolafgifte (maar ook bijv. renine)
Slaap-waak homeostatisch
systeem



Slechts ten dele gekoppeld aan circadiane
ritme
Somnostaat: neuronaal netwerk dat
slaaptekort, vermoeidheid en herstel
registreert (factor “S”)
Grote variatie per individu en in het
individu
Circadiaan(C) + homeostatisch (S)


Werken samen aan maximale slaapinductie
op het tijdstip dat men doorgaans naar bed
gaat.
Ook in de middag is er een neiging tot
slapen;



“post-lunch dip”. Echter: ook zonder lunch!
In sommige regio's bifasisch slaapritme
(middellandse zeegebied).
In de avond juist periode met verhoogde
drive voor aandacht en activiteit (“forbidden
zone”).
Arousal,verveling, sensorisch


Kunnen de tijdklokken overrulen
Arousal:



Verveling en inactiviteit:


Studeren, enge film, ruzie, piekeren
Lichamelijke activiteit (uitzondering: seks)
Reductie van arousal en daardoor
slaperigheid
Sensorische prikkels:

Pijn, koude, geluid, licht
Slaap architectuur



Hypnogram is erg persoonsafhankelijk
Doorgaans zijn er 4 of 5 slaapcycli
In een cyclus zijn te onderscheiden:




REM slaap of paradoxale slaap
4 stadia van non-REM slaap
Overgang van non REM naar REM is
acuut
Overgangen tussen non-REM stadia gaan
geleidelijk
Slaapstadia (1)



Stadium 1: doezelen (half wakend),
betrokkene zal zeggen dat hij niet sliep bij
ontwaken
Stadium 2: spiertrekkingen, verlaagde
hartslag en ademhaling, 50% van de
mensen bevestigen dat ze sliepen
Stadium 3 en 4: bleek gelaat, vredige
uitstraling, hartslag en ademhaling verder
verlaagd, moeilijker wekbaar, bij ontwaken
soms gedesorienteerd
Slaapstadia: REM slaap




Op het EEG blijkt de cortex actief te zijn
Er is afwisselend sprake van schokkerige
oogbewegingen en rust van de
oogspieren
Er is totale verslapping van de spieren
In dit stadium vindt het dromen plaats, ook
nachtmerries
Normaal hypnogram
Normaal hypnogram
met diverse waakmomenten


Niet altijd bewustzijn van waakmomenten,
soms wel: “ik hoef gelukkig nog niet op”
Op deze waakmomenten is er wel meer
kwetsbaarheid voor storende factoren:



Snurkende partner
Vliegtuig komt over, aardbeving
Frequent klokkijken verhoogt arousal
Slaapstoornissen
Slaapstoornissen

Insomnia


Hypersomnia


Slaperigheid overdag
Parasomnia's


Niet genoeg slaap, slechte kwaliteit
Ongebruikelijke activiteiten tijdens slaap
(bewegingen, geluiden, eten, afwijkende
seksuele activiteit)
Circadiane ritmestoornissen

Jet lag, verlaat, vervroegd of onregelmatig
ritme
Slaapanamnese (1)
(algemeen)






Hoe lang duurt het voordat u inslaapt?
Wordt u vaak wakker gedurende de nacht?
Wordt u ver voor de wekker gaat al wakker?
Hoe zou u de kwaliteit van uw slaap
omschrijven?
Wordt u uitgerust wakker?
Hoeveel nachten slaapt u slecht per week?
Slaapanamnese (2)
(screening op andere stoornissen)




Bent u overdag slaperig? (Stoornis in het
circadiane ritme)
Wordt u ver voor de wekker gaat al wakker?
Hoe is uw stemming? (depressieve stoornis)
Hebben anderen het er wel eens over dat u
veel beweegt 's nachts? Of dat u rare dingen
doet? Stopt met ademhalen? (restless legs,
parasomnias, slaapapnoe)
Valt u spontaan in slaap overdag/ spierslapte
bij lachen? (narcolepsie)
Slaapanamnese (3)
omstandigheden, stress

Hoe gaat het op uw werk?




Werkgerelateerde stress (typisch patroon is
slaapproblemen zondagnacht)
Ploegendienst
Bereikbaarheidsdienst
Hoe zit het met het gebruik van koffie, thee,
nicotine, alcohol, cannabis in de avonduren?


Intoxicaties
Onthouding
Behandeling
Behandeling
(algemeen)



Herkenning en erkenning van het probleem
Eventuele onderliggende stoornis
behandelen
Psycho-educatie:




Triggers
Vooruitzicht van verbetering
Slaaphygiëne
Behandeling i.e.z.


Psychotherapeutisch
Farmacotherapeutisch
Bevorderend voor slaapritme






Vast ritme van opstaan en naar bed gaan
Ontbijten en lunchen op vaste tijden
Direct fel licht aan bij opstaan of naar
buiten gaan
Donkere, frisse, stille slaapkamer
Na 20:00h weinig eten en drinken
Lichaamsbeweging (maar niet voor het
slapen gaan)
Bevorderend voor slaapritme





Lauwe, wat koud aanvoelende douche
Seks (arrousal vs oxytocine en
prostaglandines)
Bij niet slapen: niet in bed
Hoofd leeg maken aan het begin van de
avond: opschrijven wat je nog moet doen
of wat je bezig houdt
Focussen: schaapjes tellen
Nadelig voor slaapritme





Licht of beeldschermen aan 's nachts
Zonnebril overdag
Koffie, alcohol, cannabis
Uitslapen
Dutjes overdag
Behandeling i.e.z.




Cognitieve gedrags therapie voor
insomnia (CBTi)
Rescripting therapie bij nachtmerries
Progressieve relaxatie therapie
(Jacobson)
Eventueel: paradoxale benadering:


Proberen wakker te blijven in comfortabel
bed in het donker
Medicatie
Medicatie

Benzodiazepines en “z-drugs” (via GABA-a
rec.)



Vermindert prikkeling cortex)
Tolerantie en afhankelijkheid zijn een gevaar
Melatonine


Verhoogt gevoeligheid voor daglicht en de
“entraining” van het circadiane ritme
Werkt bij: retina beschadiging, ouderen (55+),
jet lag en andere circadiane ritme stoornissen
Medicatie, off-label

5HT2 antagonisten


Adrenoreceptorantagonisten


α1 (terazosine, alfuzosine, prazosine) bij
PTSS
Antihistaminica


Trazodon, mirtazepine) bij depressie
Promethazine
Orexine antagonisten lijken veelbelovend
PTSS





Primaire stoornis behandelen (bijv.
EMDR)
Rescripting therapie bij nachtmerries
Specifieke psychoeducatie
Géén benzodiazepines, TCA's en MAOi's
Prazosine veelbelovend (maar niet op de
markt)
Detox en ADHD

Detox:





Ontregeling behandelen,
benzo's bij alcohol,
mogelijk buprenorfine bij opiaten + cocaïne
Baclofen bij GHB?
ADHD:


evt. melatonine, methylfenidaat optimaliseren
Cave cocaineverslaving
Conclusies en aanbevelingen

Meer aandacht voor slaapstoornissen





In de anamnese
Meer symposia
Meer onderzoek
Behandeling draagt bij aan kwaliteit van
leven, maar mogelijk ook aan in
behandeling blijven en betere prognose
Specifieke stoornissen zoals narcolepsie
doorverwijzen naar specialistische centra
Ik dank u voor uw aandacht

Download Report