Relatienummer TP Hoofdcollectiviteitsnummer MKB 1259571 2621509 Aanvraagformulier subcollectiviteitsnummer CZ Zorgverzekeringen Het aanvragen van een CZ subcollectiviteitsnummer is kosteloos en schept geen verplichtingen ALGEMEEN Naam bedrijf Inschrijfnummer KvK Vestigingsadres Postcode en Plaats Postadres Postcode en Plaats Telefoonnummer algemeen E-mailadres algemeen Aantal medewerkers CONTRACT Ingangsdatum contract Deelname partner en/of kinderen 01-01-2015 ja nee ( kinderen tot 18 jaar, adoptief en pleeg-kinderen of ouder dan 18 jaar met wettelijk recht op studiefinanciering) Deelname gepensioneerden/VUT-ters ja nee Medische selectie bij ingangsdatum contract Nee, m.u.v. uitgebreide tandarts collectief Korting hoofd- en aanvullende verzekering 7% Basisverzekering + 10% Aanvullend PREMIE Wie betaalt de premie verzekerde werkgever Let op: Kopie bewijs van inschrijving Kamer van Koophandel bijvoegen! Akkoord namens tekeningsbevoegde van bovengenoemde organisatie: Datum: …………………………. Naam: ………………………….. Functie: ………………………... Handtekening voor akkoord: …………………………………..
© Copyright 2024 ExpyDoc
