Stichting De Rijnhoven Postbus 11 3480 DA HARMELEN Bijlage III bij informatiebrochure service en dienstverlening Doorlopende Machtiging (SEPA) Ondergetekende machtigt hierbij, tot wederopzegging, De Rijnhoven (incassantnummer NL38ZZZ412650290000) om van zijn/haar bankrekening maandelijks af te schrijven (kosten worden achteraf, medio de volgende maand geïnd) de kosten voor de volgende service- en dienstverlening, zoals vermeld in de informatiebrochure service- en dienstverlening: Gaarne aankruisen wat van toepassing is: * de kosten van het wassen van persoonlijke kleding * de abonnement- en gesprekskosten van de telefoon * de kosten van het abonnement voor CAI, t.b.v. radio/TV * de abonnementkosten voor draadloos internet 0 0 0 0 Gegevens rekeninghouder: IBAN (rekeningnr).………….. ……………………… Bank Identificatie (BIC)*……………………………. Ten name van (naam cliënt) Naam: …………………………………………………. Adres: …………………………………… Kamer/App nr: …………………………… Postcode: ………………………………… Woonplaats: ……………………………… Ondertekening voor akkoord door cliënt of contactpersoon Naam: ………………………………………………….. Datum: …………………………………………………. Handtekening: ………………………………………….. Als de ondergetekende het niet eens is met de afschrijving heeft hij/zij 8 weken de tijd om zijn bank of girokantoor de opdracht te geven het bedrag terug te boeken. De Rijnhoven heeft het recht de levering van de diensten te staken als de automatische incasso wordt teruggedraaid c.q. als er onvoldoende saldo aanwezig is om de incasso te laten slagen. Bij betalingsachterstand van meer dan 1 maand wordt rente in rekening gebracht over het verschuldigde bedrag. Eventuele incasso kosten worden t.l.v. de cliënt in rekening gebracht voor 15% van het verschuldigde bedrag met een minimum van €175,--. Wijziging c.q. beëindiging van de machtiging. U kunt deze machtiging schriftelijk wijzigen of opzeggen bij het secretariaat van Wonen en Welzijn van De Rijnhoven, Postbus 11, 3480 DA te Harmelen. De machtiging wordt automatisch beëindigd bij overlijden en verhuizing. *geen verplicht veld Versie feb 2014