Verwijsformulier Ambulant Expertiseteam Geriatrie _ Gegevens verwijzend arts: Voorletter(s) en achternaam ……………………………………………………………… Straat en huisnummer ……………………………………………………………… Postcode en woonplaats ……………………………………………………………… Telefoonnummer ……………………………………………………………… Emailadres ……………………………………………………………… Faxnummer ……………………………………………………………… Gegevens cliënt: Voorletter(s) en achternaam ……………………………………………………………… Geboortedatum ……………………………………………………………… Straat en huisnummer ……………………………………………………………… Postcode en woonplaats ……………………………………………………………… Telefoonnummer ……………………………………………………………… BSN ……………………………………………………………… WID-nummer ……………………………………………………………… Vraagstelling: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Ondertekening: Datum: ……………… Handtekening arts:……………………………………… Graag faxen, samen met het Toestemmingsformulier Cliënt en het Medisch Journaal inclusief actuele labuitslagen en medicatie: Carintreggeland Ambulant Expertiseteam Geriatrie Fax nr.: 074 2592989 Tel nr.: 074-3677111 (Indien u in bezit bent van zorgmail kunt u de gegevens ook mailen via de zorgmail lijn: Zorgmail: [email protected] of lifelineadres: [email protected] Let op: dit is alleen toegankelijk vanaf een zorgmailadres en dus niet vanaf een gewoon email adres)
© Copyright 2024 ExpyDoc
