AANMELDFORMULIER leerjaar 2 en hoger

AANMELDFORMULIER leerjaar 2 en hoger
afdeling_________________leerjaar_______ ingangsdatum______________
LEERLINGGEGEVENS
Roepnaam _____________________________________________________________
In te vullen door
administratie:
Off. voornamen _________________________________________________________
Datum ontv.:
Achternaam ____________________________________________________________
______________
Off. achternaam (indien afwijkend) _____________________________________________
Leerlingnr.:
Geslacht:
______________
O jongen
Woont bij: O ouders
O meisje
O moeder O vader
O anders _________________________
Straat en huisnr. _________________________________________________________
Geplaatst in klas:
______________
Postcode en woonplaats ___________________________________________________
Burgerservicenummer _____________________________________________________
Geboortedatum en plaats __________________________________________________
Nationaliteit ____________________________________________________________
Hebben beide ouders het ouderlijk gezag? O ja O nee
Indien nee aangekruist, het gezag ligt bij ________________________________________
De hieronder vermelde gegevens dienen van de ouder/verzorger te zijn die als eerste aanspreekpunt door school gebeld/gemaild kan worden
Huis telefoonnummer ____________________________________________________
Mobiel nummer _________________________________________________________
E-mailadres ____________________________________________________________
GEGEVENS OUDER(S)/VERZORGER(S)
O vader O moeder O verzorger
O vader O moeder O verzorger
Voorletters _________________________
Voorletters _________________________
Achternaam _________________________
Achternaam _________________________
Alleen in te vullen indien afwijkend van gegevens hierboven:
Alleen in te vullen indien afwijkend van gegevens hierboven:
Adres _____________________________
Adres _____________________________
Postcode ___________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats _________________________
Woonplaats _________________________
Telefoonnummer_____________________
Telefoonnummer_____________________
Mobiel nummer______________________
Mobiel nummer ______________________
E-mailadres__________________________
E-mailadres__________________________
Huygens College Heerhugowaard • locatie Bergmolen vwo, havo, vmbo-tl • locatie Umbriëllaan vmbo-tl/kb, vmbo-kb, vmbo-bb
Postadres • Bergmolen 13 • 1703 NX Heerhugowaard • 072-5765700 • [email protected] • www.huygens.nl
Z.O.Z.
GEGEVENS VORIGE SCHOOL
Huidig onderwijs:
Afdeling: __________________ Leerjaar: ____________
Gedoubleerd: O nee
O ja, in leerjaar_______________
Naam school _______________________________________________________________
Adres ____________________________________________________________________
Plaats _____________________________________________________________________
Naam mentor: ______________________________________________________________
BIJZONDERHEDEN
O ja
O nee
LWOO advies
O ja
O nee
Dyslexie (officiële verklaring meesturen)
O ja
O nee
Dyscalculie (officiële verklaring meesturen)
O ja
O nee
OPP/Groeidocument (officiële verklaring meesturen)
O ja
O nee
Betreffende gezondheid __________________________________________
O ja
O nee
Betreffende huiselijke situatie ______________________________________
O ja
O nee
Is er extra ondersteuning nodig ten aanzien van: het uitvoeren van de schooltaken,
concentratieproblemen, omgang met medeleerlingen en/of docenten, lichamelijke
beperkingen, anders te weten: _____________________________________
Beschrijving ondersteuningsbehoefte ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Bij aanmelding voor de leerjaren 2 t/m 6: altijd afspraak maken voor intakegesprek met afdelingsleider
of decaan.
Bij inschrijving s.v.p. meenemen:
 dit ingevuld aanmeldformulier
 kopie identiteitsbewijs of ander(e) overheidsdocument(en) waarop vermeld het burgerservicenummer en de
officiële, volledige naam
 indien van toepassing dyslexie- of dyscalculie-verklaring
 indien van toepassing OPP/Groeidocument.
Dit aanmeldformulier en de meegeleverde documenten zullen worden opgenomen in het leerlingdossier.
Handtekening vader/moeder/verzorger*_____________________________Datum______________
* svp doorhalen wat niet van toepassing is
Door ondertekening van dit formulier verklaart u akkoord te gaan met het opvragen van relevante informatie bij de huidige school
ten behoeve van de toelating.

Download Report