Intake form Secondary

AANMELDFORMULIER NIEUWKOMERS
Geregistreerd door:…………………….………
Datum:………….……..……
Leerlingnummer:….………..
Gegevens Leerling
ELKK:
klas:
voornamen
roepnaam
achternaam:
voor/tussenvoegsel
BSN
man/vrouw
geb.datum
geb.plaats
nationaliteit
land van geboorte
datum in NL
laatste onderwijs in
(land)
Groep 0
Adres gegevens
straat
huisnr.
postcode
woonplaats
telefoonnummer
telefoon leerling
telefoon ouder 1
telefoon ouder 2
Ondergetekende, zijnde de wettelijke vertegenwoordiger van de aan te melden minderjarige leerling en gemachtigd tot het
doen van deze aanmelding, verklaart hierbij dat de leerling deelneemt aan de lessen, Lichamelijke Oefening, sport en/of
zwemmen (binnen het aangeboden lesprogramma), excursies en schoolreizen. Ondergetekende verklaart zich akkoord dat
de leerling het tijdens zijn/haar schoolloopbaan deelneemt aan de reguliere intake en plaatsingstoetsen en voorts aan de
psychologische toetsen die naar het oordeel van de orthopedagoog noodzakelijk zijn voor een adequate begeleiding van
de leerling tijdens de schoolloopbaan, waarbij gehandeld wordt naar aard en strekking van de beroepscode voor
psychologen. Ondergetekende is bekend dat de school een Pestprotocol hanteert, dat de leerling bij activiteiten buiten de
school op eigen gelegenheid (zonder toezicht) daar heen gaat of terug moeten komen en de schoolregels (op het website
te vinden) zal naleven.
Ondergetekende geeft de verantwoordelijke, het bevoegd gezag van de Onderwijsstichting Esprit te Amsterdam
toestemming om informatie en onderzoeksgegevens op te vragen bij derde en persoonsgegevens te verwerken en geeft
voorts toestemming relevante persoonsgegevens en foto’s publiekelijk te maken. De verwerking van de gegevens vindt
o.a. plaats voor; het Zorg Advies Team, de aanvraag beschikking RVC, van persoonsgegevens t.a.v. toeleverende- of
vervolgschool, IB-groep, LAS, DUO en zover dit noodzakelijk is voor een goede vervulling van de taak van de
verantwoordelijke.
Ondergetekende verklaart alle gegevens naar waarheid te hebben aangeleverd en ingevuld of onder toezicht, met goedkeuring heeft laten invullen.
Naam:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gegevens ouder 1
voornamen
roepnaam
achternaam
voor/tussenvoegsel
geb.datum
geb.plaats
nationaliteit
land van geboorte
email adres
email adres
ouder 2
gehuwd
Ja / Nee
beroep
Gegevens ouder 2
voornamen
roepnaam
achternaam
voor/tussenvoegsel
geb.datum
geb.plaats
nationaliteit
land van geboorte
email adres
email adres
ouder 2
beroep
Onderwijsgegevens
naam van de
laatste school
plaats/land van de
school
contactpersoon
email adres
onderwijssoort
taal van het
onderwijs:
Periode
Gegevens met betrekking tot taal
moedertaal
tweede taal
niveau
Nederlands
lezen/schrijven:
niveau Nederlands
spreken:
ouder 1 spreekt:
ouder 2 spreekt:
taal van thuis: