Akkoordverklaring aanmelding Atria bij gedeelde voogdij

Akkoordverklaring aanmelding Atria bij gedeelde voogdij
Gegevens minderjarig kind
Naam:
Adres:
Geb.
Ondergetekende:
Naam:
……………………………….
Adres
……………………………….
Woonplaats:
………………………………
Geboortedatum
………………………………
Verklaart hierbij dat hij/zij ermee akkoord gaat dat zijn/ haar zoon/ dochter is
aangemeld voor behandeling en/ of diagnostiek bij Atria GGZ.
Atria zal beide gezaghebbende ouders, informeren over het verloop van de
behandeling en/ of de uitkomsten van het diagnostisch proces.
Voor akkoord:
Handtekening ………………………
Plaats ……………………………….
Datum ……………………..

Download Report