OPGAVE FORMULIER BROODSCHOOL (OVERBLIJVEN) Ondergetekende wil zijn/haar kind(eren) gebruik laten maken van de overblijfvoorziening op De Regenboog, op de volgende dagen: O maandag O donderdag O dinsdag O vrijdag O wisselende dagen (zodra data bekend zijn dit doorgeven via mail: [email protected] Naam kind: ____________________________ Groep: _________ Geb.datum: ___________________________ Naam kind: ____________________________ Groep: _________ Geb.datum: ___________________________ Naam kind: ____________________________ Groep: _________ Geb.datum: ___________________________ Huisarts: ___________________________________________________________________________________________ Medische bijzonderheden van het kind. Denk aan dieet, medicatie, allergieën, ect. (alleen invullen voor zover dit voor het overblijven van belang is). _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Ondergetekende is tussen de middag voor noodgevallen te bereiken op tel.nr.: Privé _________________________________________ Werk ______________________________________________ Naam: ______________________________________________________________________________________________ Adres: ______________________________________________________________________________________________ Woonplaats: _______________________________________________________________________________________ E-mail: _____________________________________________________________________________________________ Datum:_______________________________ Handtekening: ____________________________________________ Januari 2014