委 任 受任者 状 住 所 氏 名 連絡先 ㊞ （ ） － 私は，上記の者を代理人と定め，次の土地に関する下記の行為を行う権限を委任します。 土地の所在 地番 地目 面積 ㎡ 外 筆 記 １ 農地基本台帳に記載されている事項の証明申請をすること １ 農地基本台帳に記載されている事項の証明書を受領すること １ 農地法第 条の規定による許可申請をすること １ 農地法第 条の規定による許可書を受領すること １ 農地法第 条第 項第 号の規定による農地転用届出をすること １ 農地法第 条第 項第 号の規定による農地転用届書を受領すること １ 非農地証明の申請をすること １ 非農地証明の証明書を受領すること １ 農地法第 条の規定による 許可・受理 の証明申請をすること １ 農地法第 条の規定による 許可・受理 の証明書を受領すること １ ( ) 参考事項 年 月 日 委任者 委任者 住 所 氏 名 住 所 氏 名 ㊞ ㊞
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