11-6-2014 Disclosure belangen spreker Somatoforme pijnstoornissenhoe psychische en lichamelijke pijn hand in hand gaan Sprake van mogelijke belangenverstrengeling? Nee Dr. Martina Bühring, psychiater, medisch manager Altrecht Psychosomatiek Eikenboom Eindhoven, 16 mei 2014 psyche & soma in de zorg Von Uexküll: “Medicine is split into a soulless medicine for the body and a bodyless medicine for the psyche” Agenda Wat roepen deze patiënten bij ons op? Epidemiologie Pijn- welke pijn?, welk classificatie systeem? Kosten en baten Behandelen in een breder perspectief Effectiviteit 1 11-6-2014 GEK? er is alleen iets mis met mijn lijf! Kenmerkend voor patiënten met lichamelijk (on)verklaarde pijnklachten • Overtuigd van medische oorzaak • Belasten de arts-patiënt relatie •Argwaan tav verzekeringsartsen • Herkennen niet de psychosociale aspecten van hun ziek-zijn • “Shoppers” • Niet gemotiveerd bij de psychotherapeut • Spiraal van lichamelijke invalidering, ontreddering en sociaal isolement Epidemiologie Somatoforme Pijnstoornissen Wat roepen deze patiënten bij ons op? • Vage klachten kunnen een gevoel van onmacht veroorzaken • Dit roept bij artsen soms irritatie op • Vervolgens wordt patiënt te vaak doorverwezen • Dit laat zorgconsumptie en iatrogene schade toenemen (Hotopf, 2004 ) Maar ook omgekeerd: • Bij positiever gevoel van patiënten bij binnenkomst specialist, minder herhaalbezoeken (Page, 2003) • Prevalentie max. 40 % • WHO-Studie prevalentie: 15 % wereldwijd • De medische kosten zijn klinisch 6 X en ambulant 14 X hoger bij patiënten met een pijnstoornis (Witte, 2004) 2 11-6-2014 Pijnstoornis DSM IV DSM-5 Pijnstoornis, acuut of chronisch*. Het belangrijkste symptoom is pijn. De pijnstoornis is vervallen omdat het onderscheid van pijn vanwege psychologische factoren c.q. vanwege somatische factoren, dat in de DSM-IV wordt gemaakt, onhoudbaar is. Het is goed dat de pijnstoornis verdwenen is, want deze subcategorie riep reminiscenties op aan het obsolete concept ‘psychogene pijn’, terwijl het moderne pijnonderzoek er ontegenzeggelijk op wijst dat het in de meeste gevallen gaat om een complex samenspel van biologische en psychosociale factoren. De arts vermoedt dat psychologische factoren een rol spelen bij het begin, de ernst, de verergering of het voortduren van de pijn. (*Men spreekt van ‘chronisch’ bij een duur van 6 maanden of langer.) (De Heer e.a.2013) DSM-5: Somatic Symptom Disorder Somatisch Symptoom Stoornis (SSS) Somatisch Symptoom Stoornis en DSM-5 • Belangrijkste verandering: Een somatische aandoening hoeft NIET meer te worden uitgesloten Uit recent onderzoek blijkt dat, wanneer er minst drie lichamelijke symptomen zijn, iemand significant gaat disfunctioneren en een beduidend hogere medische consumptie heeft, ongeacht de vraag of die lichamelijke symptomen al dan niet verklaard waren (Escobar e.a. , 2010). • MET of ZONDER lichamelijke aandoening • Het gaat om overdreven preoccupatievgl. status na hartinfarct • Dus somatische symptomen die gepaard gaan met abnormale gedachten, gevoelens, en gedrag Het is de vraag wat de wijzigingen in DSM-5 classificaties teweeg kunnen brengen in arbeidsongeschiktheids- en verzekeringskwesties. (C.M. VAN DER FELTZ-CORNELIS, B. VAN HOUDENHOVE, 2014) (C.M. VAN DER FELTZ-CORNELIS, B. VAN HOUDENHOVE, 2014) 3 11-6-2014 De kip of het ei? Chronische patiënten of chronificering? • Patiënten vertellen na een lang verhaal over hun lichamelijke klachten wel psychosociale cues, maar huisartsen gaan er niet op in (Salmon, Dowrick, 2004) • “Somatiserende taal”van patiënten, die geen verbinding maakt tussen psychosociale stressoren en hun klachten ( Mc Daniel, 1995) Patiënten met psychosomatische klachten komen (te) laat in het goede behandelkanaal • Tijd tussen het begin van psychosomatische klachten tot gespecialiseerde behandeling is gemiddeld 5 - 10 jaar • 6 jaar bij functionele klachten • 9 jaar als ook organisch substraat aanwezig is • Intussen verblijven SOLK patiënten in somatische circuits met kosten tot gevolg en risico op iatrogene schade ‘difficult patients with pain ’….. Er is ondertussen veel literatuur over ‘moeilijke patiënten’ met vage klachten: • angst en depressie komt veel voor • tevredenheid met medisch systeem laag • zorgconsumptie is hoog (Hahn, 1999, 2001; Jackson, 1999) Er wordt zelfs gezegd dat psychiatrische co-morbiditeit en een moeilijke arts – patiëntenrelatie SOLK voorspelt. (Hausteiner, 2011) 4 11-6-2014 Interpersoonlijke problemen • • • • • • Complexe problematiek, comorbiditeit Sterk verlangen om ‘gered te worden’ Voelen zich niet erkend, gerustgesteld of gehoord De hulpverlener wordt zowel almachtig als machteloos gezien ‘Koryphäen Killer Syndroom’ ‘help-rejecting complaining-gedrag’ Is het (pijn-)lijden ‘echt’? pijn-gevoelige personen • Geschaad vertrouwen naar artsen en andere hulpverleners; “helprejecting complaining” gedrag Sociale en fysieke pijn: zelfde hersengebieden geactiveerd pijn-ongevoelige personen Gelijke pijnprikkel, gezonde proefpersonen R. C. Coghill, 2003 19 Sociale pijn Fysieke pijn Eisenberger 2004 • • 20 5 11-6-2014 Conclusie pathofysiologie Patiëntenprofielen Fysieke pijn en sociale pijn hebben dezelfde neuroanatomische basis Niet-accepterend Pijnvermijdend Persisterend “ziektewinst” Emoties beïnvloeden het signaal dat uiteindelijk bij het bewustzijn uit komt als ‘pijn’ Descartes Scheiding tussen lichaam en geest is kunstmatig! Vlaeyen 1995, 2000; Lohnberg 2007 Evidence based treatment (Henningsen et al., Lancet, 2006; SOLK richtlijn 2010) Verschil maken tussen eenvoudige en complexe problematiek Zeer ernstig Ernst ziekte populatie van Altrecht Psychosomatiek Eikenboom Ernstig Stepped care- ook t.a.v. tijdspad!!! • • • verbreden context + educatie, vaste afspraken huisarts (6-8 weken) graded exercise en psychotherapie (t/m 6 maanden) geïntegreerde psychosomatische setting Competente communicatie tussen hulpverleners en in de arts -patiënt relatie als voorwaarde om een actieve patiëntencoöperatie te bevorderen Matig ernstig Licht • • 24 6 11-6-2014 Inschatten van ernst problematiek? • Dossieronderzoek- hoe dik is het dossier? • Hoeveel hulpverleners zijn er geweest, is het vertrouwen in artsen geschaad? • Eerdere psychiatrische episodes? (Fritz Huyse et al. INTERMED) • Consult : Koosjer of niet? • Discrepanties pijn/ziektegedrag en lichamelijk onderzoek, anamnese. • Vertrouwen op het “onderbuikgevoel” (van verschillende medewerkers). Pijnspecialist/ psychiater‘dubbelconsult o.a. bij De Hoogstraat, Hofpoort ZHS Woerden Uitleg specialist wat somatisch wel/niet gevonden werd. Bespreken van discrepantie tussen objectief onderzoek en subjectief ervaren klachten. Uitleg geven dat ‘persoonsfactoren’ ertoe bijdragen dat klachten niet over gaan: te gedreven, hard werken, ontkennen… en dat het daarom belangrijk is dat psychiater/ psycholoog meekijkt. Psychosomatische revalidatie in Duitsland In Duitsland zijn er ca. 1000 bedden voor patiënten met somatoforme (pijn)stoornissen. Deze psychosomatische revalidatie klinieken behandelen ptn ca 6- 8 weken en dit wordt betaald door de pensioenfondsen (en zorgverzekeraars). Doel is voorkomen van chronificering en verbeteren van de levenskwaliteit. EEN euro investeren betekent DRIE euro winst (tav van werkhervatting, lagere ziektekosten, etc.) Metaforen en stress model gebruiken. (Koelen ,Bühring et al. 2014) 7 11-6-2014 Eikenboom (kennis)centrum psychosomatiek Altrecht / Zeist 29-11-2012, [email protected] Indicatie Eikenboom DSM –IV • Somatisatie stoornis •Ongediffentieerde somatoforme stoornis Ziekte last: zeer ernstig Langdurig ziektebeloop Invaliditeit: > 70% van kliniekpatienten zijn rolstoelgebonden Hoge co-morbiditeit (psychiatrisch en somatisch) •Conversie Genetische kwetsbaarheid Trauma in VG (m.n. sexueel misbruik) Veelal volledig uit het arbeidsproces •Chronische pijn • • 32 8 11-6-2014 Altrecht Psychosomatiek Eikenboom Doelstelling behandeling Kwaliteit van leven verbeteren Diagnostiek & Advies unit (incl. consultaties) Medische consumptie terugdringen Behandeling: • 2 klinieken a 15 bedden • 3-daagse deeltijd groep • 1-daagse deeltijd groepen • Poliklinische trajecten Klachtreductie Locaties: Zeist, Den Dolder, Woerden, Utrecht diagnostiek, consultatie en behandeling Eikenboom • • • • • • • Verwijzing: geen afwijzing; consultatie? D&A 1 (1e intake) D&A 2, 3,of 4 (4 dagen) samen met patiënt op weg. Observatie, (4 weken) is integratie mogelijk? Behandeling, (6 maanden) is er een veilige haven? Nazorg, (maximaal 6 maanden) overdracht van hechting. Vervolgtraject, patiënt neemt heft in eigen handen. 3e lijn’s, geïntegreerde psychosomatische setting, meervoudig therapieprogramma MAMS • • Lichaams Mentalisatie (L-MBT) Accepteren (mindfulness en ACT) • Moduleren (CBT) • Systeem therapie Menta liseren ren Accepte MAMS Moduleren Systeem 9 11-6-2014 Onderzoeksvragen Verbetering van Psychiatrische Symptomen, Kwaliteit van Leven en • Is er een afname van psychopathologie gemeten met de SCL-90 na behandeling? Medische Consumptie? • Is er een verbetering in kwaliteit van leven gemeten met de EQ-5d na behandeling? • Is er een afname in medische consumptie (gemeten met de Tic-P) na behandeling? • Indien er verbetering is, is deze ook aanwezig een ½ jaar, 1 jaar en 2 jaar na behandeling? Psychopathologie (SCL-90 totaalscore) Methode n=314 77% vrouw, 23% man, leeftijd M=38.3, SD=10.9 Behandeling: 6 maanden 8 meetmomenten: Intake Begin observatie Eind observatie Begin behandeling Eind behandeling Follow-up ½ jaar Follow-up 1 jaar Follow-up 2 jaar 200 * *** * *** * *** * *** ** 190 * p < .05 ** p < .01 *** *** *** *** *** p < .001 180 behandeling 170 160 0 Intake & observatie Start ½ 1 2 Follow-up (jaar) 10 11-6-2014 Kwaliteit van leven (EQ-5D) ** ** * *** *** ** *** *** *** ** 0.5 Medische kosten (euro per 4 weken) * p < .05 ** p < .01 *** p < .001 1000 750 500 0.4 250 0.3 ½ 0 Intake & observatie Start 1 Follow-up (jaar) 0 2 Intake & observatie Baseline ½ 1 2 Follow-up (jaar) mean(t1,t2,t4) versus mean(t6,t7,t8) Vragen? 11