18/03/2014 Gevalsbespreking Therapie in neurologie: hoofdpijn Dr.L.Herroelen – dienst neurologie Pentalfa - 13 maart 2014 • 39-jarige vrouw • voorgeschiedenis: depressie • migraine zonder aura vanaf de menarche • middelengebruik: geen • progressieve toename in hoofdpijn frekwentie sedert 1 jaar • medicatiegebruik: 2 dagen per week paracetamol / paracetamol codeïne / zolmitriptan • dagelijkse hoofdpijn sedert drie maanden Hoofdpijnkarakteristieken Uw diagnose? 1. Aanhoudende hoofdpijn: - matige intensiteit - holocraniele lokalisatie - drukkende kwaliteit 2. Twee aanvallen per week: - hevige intensiteit - hemicraniele lokalisatie - drukkende kwaliteit - begeleidende fotofobie, sonofobie - ipsilaterale lacrimatie # stemmen: 1.chronische dagelijkse hoofdpijn • normaal neurologisch onderzoek 2. chronische spanningshoofdpijn • normale biologische parameters 3. chronische migraine zonder aura • MR scan van de hersenen: normaal onderzoek 4. migraine zonder aura in combinatie met hoofdpijn van het spanningstype Stem via http://app.pentalfa.be 1 18/03/2014 Klassifikatie van chronische migraine: de ICHD 2004 criteria1 Klassificatie van de meest frekwente primaire hoofdpijnvormen frekwentie Duur Chronisch (15+ dagen/m) Lang (4+ uur) Episodisch (<15 dagen/m) Chronisch / lange duur Episodisch / lange duur - chronische migraine - episodische migraine - chronische spanningshoofdpijn - episodische spanningshoofdpijn Chronische migraine: gereviseerde ICHD-II 2006 criteria - New daily persistent headache - Hemicrania continua Kort (<4 uur) Chronisch / korte duur Episodisch / korte duur - chronische clusterhoofdpijn - episodische clusterhoofdpijn - chronische paroxysmale hemicranie - episodische paroxysmale hemicranie - SUNCT SUNCT = short-lasting, unilateral, neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing. 1. ICHD-II. Cephalalgia 2005;25:460–465. 1. ICHD 2006 Headache Classification Committee of the International Headache Society. Olesen J et al. Cephalalgia 2006;26:742−746. Behandeling van chronische migraine Preventieve behandeling van chronische migraine: algemene beginselen Behandeling van chronische migraine 1. Hygienische maatregelen: ingrijpen op 1. gebrek aan beweging 2. alcohol/caffeine overconsumptie 3. Onregelmatige maaltijden. 4. Slaap (zowel teveel als te weinig) 5. Tabagisme 2. Comorbiditeit behandelen: 1 angst/depressie 2. obesitas 3. OSAS 3. Profylaxe: • Profylaxe kan het aantal migraine hoofdpijndagen, en de ernst en de invaliditeit ervan reduceren. Geneesmiddel selecteren in functie van comorbiditeit • Combinatie van profylactica kan noodzakelijk zijn. • 4. Acute therapie 2 18/03/2014 Topiramate in the treatment of chronic migraine Yurekli et al. J Headache Pain (2008) 9:37–41 Silvestrini, cephalalgia 2003 Oct;23(8):820-4 • prospectief, gerandomiseerd, dubbelblind placebo- gecontroleerde studie. • Dubbelblind gerandomiseerd, pcb gecontroleerd • CM patienten: n=29 (17 Vpa, 12 placebo). • Run-in 8 weken, 2 x 4 weken behandeling • Vpa én Pcb: reductie in gemiddelde en maximale hoofdpijnintensiteit. • n = 14:14 • Reductie in aantal hoofdpijndagen per maand: • 50 mg topiramaat vs pcb • Vpa 22.05 ± 6.6  5.2 ± 5.0 Pcb 22.30 ± 6.9  22.30 ± 6.4 neveneffecten: 3/17 vs 1/12 ~ 17.6% vs 8.3% • Fase 1: 15.3 ± 7.5 vs 20.3 ± 2.8 • Fase 2: 8.1 ± 1.8 vs 20.6 ± 3.4 • AE: tintelingen, maaglast, slaperigheid Diener, H. C. et al. Cephalalgia 29, 1021–1027 (2009). n = 59 • De meeste met medicatie-abusus • Topiramaat reduceert het aantal migrainedagen per maand (P=0,02) Silberstein, S. D. et al. Headache 47, 170–180 (2007). • N = 306 • 4 weken titratie, 12 weken onderhoudsdosis • Topiramaat reduceert het aantal migrainedagen per maand (P=0,01) Efficacy of Topiramate and Valproate in Chronic Migraine Utility of topiramate for the treatment of patients with chronic migraine in the presence or absence of acute medication overuse. • Efficacy and safety of topiramate for the treatment of chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. • Bartolini et al. Clin Neuropharmacol 2005;28:277-279. Open studie bij chronische migrainepatiënten • n = 52 • n=49 resistent aan β-blokkers/CaCN blokkers. • IHS migraine: 8-24 dagen/maand (EM & CM). • 4 w baseline, 3w titratie tot 75 mg Tpr of 750 mg Vpa. • Resistent aan β-blokker of VPA gedurende 2-3 maanden. • 6 drop-outs (sedatie). • VPA 300-1000 mg + propranolol of nadolol toegevoegd (40-160 mg). • ≥ 50% reductie na 4w: 21 Vpa/20 Tpr. • 15% drop-out / 29% geen respons / 56% respons • ≥ 50% reductie na 12w: 21 Vpa/21 Tpr. Cephalalgia 2003; 23:961–962. (17% excellente respons) 3 18/03/2014 Nieuwe behandelingsmodaliteiten Pascual et al. Acta Neurol Scand 2007: 115: 81–83. • Open studie • n = 58; 20 CM, 13 MOH, 18 Mwo, 7 MwA • Propranolol of nadolol ≥ 1.5 maand zonder verbetering. • Overschakeling naar topiramate ≥ 1.5 maand zonder verbetering. • Topiramate ongewijzigd, initiële β–blocker opnieuw toegevoegd • Doserange: 50-200 mg / 40-80 mg. • primary outcome measure: • gebruik van Botulinetoxine: geregistreerd voor gebruik in de behandeling van chronische migraine > 50% reductie in # dagen met hoofdpijn in • occipitale zenuwstimulatie (ONS) de derde maand. > 50% verbetering ~ respons > 75% verbetering ~ excellente respons PREEMPT I & II • Phase III REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy • Totaal n = 1384. PREEMPT 1 • 23/01/2006  16/07/2008 • 56 centra in N-A • ≥15 hoofdpijndagen/maand 1 dag = 4 uur continue hoofdpijn, met ≥ 50% (waarschijnlijke) migrainedagen • Primaire eindpunt: “mean change from baseline in frequency of headache episodes for the 28-day period ending with week 24”. • Significante reductie in aantal hoofdpijndagen per maand • dosis: 155 (31 sites) - 195 U (39 sites). • ! 2/3 misbruik van analgetica ! • 40% nooit profylaxe. Injection paradigm: required dose using a fixed-site, fixed-dose paradigm Order Muscle A Corrugator B Procerus 5 C Frontalis 20 (10 each side) Temporalis 40 (20 each side) D Number of Units (U) 10 (5 each side) E Occipitalis 30 (15 each side) F Cervical paraspinal 20 (10 each side) G Trapezius 30 (15 each side) Dosing and results in these studies are specific to the formulation of BOTOX® manufactured by Allergan Inc. (Irvine, CA). The Allergan Ltd formulation is not interchangeable with other botulinum toxin products and cannot be converted using a dose ratio. Total number of units (U) 155 Blumenfeld AM et al. Lancet 2010 In press. 4 18/03/2014 Preempt: enrolled on study BOTOX: n = 341 n= 679 • (A) primair eindpunt = aantal hoofdpijnepisodes / 28 d • (B) secundaire variabele = aantal hoofdpijndagen / 28 d PLACEBO: n = 338 Discontinued prior to week 24 Discontinued prior to week 24 n=45 (13.2%) n=43 (12.7%) Discontinuations due to: Discontinuations due to: • Adverse events: 11 (3.2%) • Adverse events: 2 (0.6%) Neveneffecten • Behandeling gerelateerd: o o nekpijn (5.9%) spierzwakte (5.9%) in de onabotulinumtoxinA groep. • 7/2/2006  11/8/2008 • 66 centra < 50 N-A en 16 Eur. • > 60% misbruik van analgetica. 5 18/03/2014 Pooled efficacy of BOTOX® at Week 24 PREEMPT 2 primary endpoint: mean change from baseline in headache day frequency. • headache day frequency at baseline: 19.9 BTX vs. 19.7 PCB (primary time point) A significantly greater percentage of BOTOX®-treated than placebo-treated patients had at least a 50% decrease from baseline in the frequency of headache days at all time points from week 4, up to 24 weeks (p<0.001) BOTOX® (n=688) Placebo (n=696) p Value Frequency of HA days -8.4 -6.6 <0.001 Frequency of migraine days -8.2 -6.2 Frequency of moderate/severe HA days -7.7 -5.8 <0.001 Total cumulative HA hours on HA days -119.7 -80.5 <0.001 67.6 78.2 <0.001 -2.4 <0.001 Endpoint, Mean Change From Baseline % Patients with severe (≥60) HIT-6 score Total HIT-6 score Frequency of HA episodes -4.8 <0.001 -5.2 -4.9 Frequency of migraine episodes -4.9 -4.5 Frequency of acute HA pain medication intake (all categories) -10.1 -9.4 0.247 Frequency of triptan use -3.2 -2.1 <0.001 0.009 0.004 BOTOX® was statistically significantly more effective than placebo in reducing mean frequency of headache days at every visit in the double-blind phase starting at the first post-treatment study visit (Week 4) Dodick DW et al. Headache 2010;50:921–936. Occipital nerve stimulation for the treatment of intractable chronic migraine headache: ONSTIM feasibility study • DB Botuline 688 : placebo 696  OL 607 : 627 • Weiner & Reed (1999): “occipitalis neuralgie” < occipitale stimulatie. • minimum 50% verbetering in hoofdpijn: • n=13 ; succes in 12 • Responders (50% verbetering): Chronische migraine: conclusie • Diagnose o.b.v. ICHDII-R. 47.1% Botuline : 35,1% placebo ~ chronische migraine • Levensstijl aanpassen. - 39% Adjustable, • 7% nekpijn; 3% ooglidptose (resp 2.2 en 0.3 %) • Comorbiditeit behandelen - 6% preset 1’ per dag - 0% medical management • AE: 24 % electrodemigratie 6 18/03/2014 Chronische migraine: conclusie • Profylactica: gegevens over Tpr, VPA Tpr + propranolol (VPA + Propranolol). geen gegevens over β-blockers & CaCN-blockers. botulinetoxine / ONS • Beperk acute behandeling: - simpele analgetica minder dan 15 dagen/maand - combinatie analgetica / 5-HT1 agonisten minder dan 10 dagen/maand - combinatie van verschillende klassen minder dan 10 dagen/maand. 7