auto

AUTOVERZEKERING
Dit formulier wordt automatisch verwerkt. A.u.b. één letter/cijfer per hokje in blokletters invullen!
betreft
aanvraag
9 6 7 0
documentcode
polisnr (alleen bij
wijziging invullen)
wijziging
Bent u de eigenaar?
ja
nee
M
achternaam
aanvrager
tussenvoegsel
voorletters
geboortedatum
V
1 9
huisnummer
postcode
straatnaam
woonplaats
Postbank- of
bankrekeningnr
telefoonnummer
Verzekeringsduur één jaar met een stilzwijgende verlenging van steeds één jaar.
gewenste
ingangsdatum
premiebetaling per
premiebetaling met
automatische incasso
2 0
(bijv. Opel)
merk auto
jaar
half jaar1)
(3% toeslag)
kwartaal1)
(5% toesl.)
maand1)
(5% toesl.)
ja
nee
Een machtiging kan elk moment worden herroepen. De
afschrijving kan binnen 30 dagen ongedaan worden gemaakt.
1)
Verplicht aut. incasso bij half jaar-, kwartaal en maandbetaling.
(bijv. Vectra)
model
cabriolet
2e gezinsauto
(bijv. 1.6 GL)
uitvoering
leaseauto
motor ook bij Unigarant verzekerd
meldcode (laatste 4
cijfers v. chassisnr)
kenteken
gewicht
kg
gebruik auto
totaal km per jaar2)
bouwjaar
automaat
privé
zakelijk
t/m 7.500 km
t/m 12.000 km
brandstof2)
BTW vooraftrek
t/m 20.000 km
benzine
diesel
LPG
meer dan 20.000 km huidige km-stand2)
.
2)
LET OP!! Deze gegevens vormen mede de grondslag voor de premieberekening. Onjuiste opgave (verzwijging) kan leiden tot ontbinding. Het verzuim
om de juiste gegevens te verstrekken kan tevens leiden tot een boete en premie-naheffing.
oorspronkelijke catalogusprijs 3)
dagwaarde 3)
€
(incl. accessoires) €
,
,(incl. accessoires)
.
.
merk/type verplichte
alarminstallatie
dekking
afkoop eigen risico
3)
X
WA (verplicht)
ja
vervangend vervoer verz.
rechtsbijstandverzekering
diefstal
brand, storm, natuur
nee
Nederland
Europa
ruitbreuk
in hele euro's, incl. BTW
aanrijding en van de weg raken
schadeverz. voor inzittenden
standaard
uitgebreid
ongevallen inzittenden verzekering
standaard
uitgebreid
bonus/malus verklaring bijgesloten
ja
verhaalsrechtsbijstand
aantal
(bonuskorting: slechts na inlevering originele
royementsverklaring, niet ouder dan 1 jaar) schadevrije jaren
naam + voorletters (alleen invullen als een ander dan de aanvrager de auto bestuurt)
regelmatige
M
bestuurder
V
geboortedatum
nee
1 9
060771/04.03
MRP 01 (04.03)
postcode + woonpl.
Is de regelmatige bestuurder eigenaar?
totaal aantal schadegevallen in
de afgelopen 3 jaar
datum
ja
rijbewijs ingetrokken in afgelopen 5
jaar
medische omstandigheden die van
invloed kunnen zijn op het besturen
van de auto
nee
waarvan
verhaald
2 0
nee
ja4)
nee
4)
toelichting bijsluiten
4- cijferig
agentnummer
tijd
Wilt u, alvorens u dit formulier ondertekent, eerst goede nota nemen van de tekst aan de achterzijde!
handtekening
hoofdverzekerde
ja4)
tussenpersoon
Aanvraagformulier
sturen naar:
Unigarant N.V.
Antwoordnr 400
7900 VB Hoogeveen
Unigarant N.V., postbus 50000 - 7900 RP te Hoogeveen, handelsregister nr 04023408. De verzekerde risico's worden gedragen door London Verzekeringen, UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. en D.A.S.
Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V..
Namens Unigarant N.V. verlenen wij voor genoemde verzekering voorlopige dekking.
Deze voorlopige dekking kan slechts schriftelijk door de maatschappij worden herroepen.
Bent u of de regelmatige bestuurder, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of de
regelmatige bestuurder, werd verdacht van het plegen van een strafbaar feit? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot
een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. (U kunt deze informatie
desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden).
Heeft een verzekeringsmaatschappij u of de regelmatige bestuurder, ooit een soortgelijke verzekering geweigerd of opgezegd? Zo ja, voeg
dan informatie bij, zodat een beoordeling kan plaatsvinden.
U bent zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier ook al vult een ander het formulier voor
u in. Wij moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken.
U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat deze vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn
beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt sluiten. Wanneer later, na het sluiten van de verzekering, blijkt dat u één
of meer vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kunnen wij de verzekering nietig laten verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit
recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij aan u bij een schadeclaim een vergoeding
kunnen weigeren en de verzekering met terugwerkende kracht kunnen ontbinden.
U verklaart voorts dat u deze verzekering conform het premietarief en de verzekeringsvoorwaarden van Unigarant N.V. wenst aan te gaan.
De verschuldigde premies en kosten dient u op tijd te betalen, bij gebreke waarvan u aansprakelijk zult zijn voor alle gerechtelijke en
buitengerechtelijke kosten.
Door ondertekening verklaart verzekeringnemer -en voor zover nodig mede namens de regelmatige bestuurder- er mee in te stemmen dat
de verzekeraar gegevens over kilometerstanden en type brandstof van het verzekerde object opvraagt bij derden en dat derden die
gegevens verstrekken aan de verzekeraar.
De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens gebruiken wij voor het accepteren
van de aanvraag, het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst, relatiebeheer en fraudepreventie. Ook kunnen wij deze gegevens
gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten. Als u geen prijs stelt op informatie over andere producten of
diensten dan kunt u dit schriftelijk melden bij Unigarant, Postbus 50000, 7900 RP Hoogeveen.
Na ontvangst van de polis heeft u 14 dagen bedenktijd om de verzekering ongedaan te maken.
Klachten naar aanleiding van (het sluiten van) de verzekeringsovereenkomst kunt u schriftelijk indienen bij de directie van Unigarant N.V.
(Postbus 50000, 7900 RP Hoogeveen) en/of bij de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen (Postbus 93560, 2509 AN Den Haag).
N.B. Op verzoek zijn de verzekeringsvoorwaarden in te zien vóór het ondertekenen van dit aanvraagformulier.
060771.a/04.03

Download Report