Aanvraag Oldtimerverzekering Unigarant N.V., Postbus 50000, 7900 RP Hoogeveen, handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico’s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch verwerkt. Graag één letter/cijfer per hokje in blokletters invullen. Agentnummer Betreft aanvraag auto mutatie van polisnummer motor |||||| |||| Gegevens aanvrager voorletterstussenvoegsel Naam ||| |||||| M V achternaam ||||||||||||||||||||||| straatnaamhuisnummer Adres |||||||||||||||||| ||| postcodewoonplaats ||||| |||||||||||||||| dagmaandjaar Telefoon ||||||||| Geboortedatum E-mail ||||||||||||||||||||||| Bank-/girorekeningnr. (IBAN) ||||||| ||||||||||||||||| dagmaandjaar Gewenste ingangsdatum ||||||| U betaalt uw premie per jaar. Premiebetaling met automatische incasso 1) ja nee Gegevens oldtimer Kenteken ||||| Meldcode ||| Bouwjaar ||| (laatste 4 cijfers v. chassisnr.) Merk |||||||||||| Model ||||||||| Km per jaar Taxatiewaarde e t/m 5.000 t/m 7.500 ||||||| , Uitvoering |||||||| Huidige km-stand ||||| Taxatierapport bijgesloten 2) ja nee Dekkingen Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) WA + Volledig Casco Verhaalsrechtsbijstandverzekering Schadeverzekering voor Inzittenden (auto) standaard: j 200.000,– Schadeverzekering voor Opzittenden (motor), standaard: j 50.000,– uitgebreid: j 400.000,– 1)Een machting kan elk moment worden herroepen. De afschrijving kan binnen 56 dagen ongedaan worden gemaakt. MRP04 (06-12) 2)Indien nee, dan dient deze bij een Volledig Cascodekking nagezonden te worden. Het taxatierapport dient niet ouder dan 1 jaar te zijn. De polis wordt dan opgevoerd met enkel WA-dekking en na ontvangst van het taxatierapport uitgebreid naar WA+Volledig Casco. blad 1 - 3 Aanvraag Oldtimerverzekering Alleen van toepassing op auto Deze aanvraag wordt alleen in behandeling genomen wanneer aanvrager in het bezit is van een auto voor dagelijks gebruik die verzekerd is bij Unigarant. In geval van schade moet dit aangetoond kunnen worden. Bent u in het bezit van een auto voor dagelijks gebruik? ja nee Kenteken ||||| Meldcode ||| (laatste 4 cijfers v. chassisnr.) Algemene vragen Is het voorgekomen dat u een verzekering is opgezegd, geweigerd of op bijzondere voorwaarden is voortgezet of geaccepteerd in de afgelopen acht jaar? ja 3) nee Is er sprake geweest van een voorwaardelijke of onvoorwaardelijke ontzegging van uw rijbevoegdheid of die van een andere belanghebbende bij deze verzekering in de afgelopen vijf jaar? ja 3) nee Bent u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering in aanraking gekomen met de politie of justitie in de afgelopen acht jaar? Dit is het geval als u of de andere belanghebbende verdachte bent/is (geweest) of te maken heeft (gehad) met uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in de volgende situaties: A: Een misdrijf of poging(en) daartoe, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte; B: Een misdrijf of poging(en) daartoe, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en bedreiging, zedendelict of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven; C: Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet en de Wet op de economische delicten. ja3) nee Leest u de bepalingen op de volgende pagina goed door, voordat u dit formulier ondertekent. dagmaandjaar Datum ||||||| Handtekening 3)Toelichting bijsluiten. blad 2 - 3 Aanvraag Oldtimerverzekering Schadevrije jaren De door u opgegeven schadevrije jaren vragen wij op bij Roy-data (centrale landelijke database). Let op! Afwijking tussen de door u opgegeven schadevrije jaren en die in Roy-data geregistreerd staan, kunnen leiden tot een aangepaste premie en een eventuele herbeoordeling van uw aanvraag. Uw opgebouwde schadevrije jaren hebben bij ons een geldigheid van veertien maanden. Ontvangt u een royementsverklaring van een leasebedrijf of buitenlandse verzekeraar, dan komt deze verklaring niet voor in Roy-data. Deze originele verklaring dient u zelf naar ons toe te sturen. Aan de hand daarvan wordt beoordeeld of en zo ja hoeveel schadevrije jaren worden toegekend. Omvang van de mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht de vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Met u wordt ook bedoeld een andere bestuurder die op hetzelfde adres woont. Vragen waarvan u het antwoord al bij ons bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Zijn er feiten en omstandigheden die vanaf nu tot de polis-afgifte bekend worden, dan dient u die alsnog aan ons mede te delen. Gevolgen van tekortkomingen in de mededelingsplicht Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Wij hebben het recht de verzekering op te zeggen als wij bij kennis over de ware stand van zaken de verzekering nooit zouden hebben gesloten. Dit recht hebben wij ook bij opzet tot misleiding. Dit is vastgelegd in de artikelen 7:929 t/m 930 Burgerlijk Wetboek. Verantwoordelijkheid ondertekening U bent verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier ook al vult een ander het formulier voor u in. Wij moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Verzekeringsvoorwaarden en premiebetaling Door ondertekening verklaart u dat u deze verzekering volgens het premietarief en onze verzekeringsvoorwaarden wenst aan te gaan. Bij niet betaling van een premie en daarmee samenhangende kosten bent u aansprakelijk voor alle gerechtelijke en buitengerechtelijke kosten. Onze verzekeringsvoorwaarden kunt u bekijken/downloaden op www.unigarant.nl. blad 3 - 3 Bedenktijd U kunt tot 14 dagen na ontvangst van het eerste polisblad aangeven dat u de verzekering toch niet wilt afsluiten. De verzekering is in dat geval nooit van kracht geweest. Aan de beëindiging van de verzekering zijn geen kosten verbonden. U betaalt ook geen premie. Privacy De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens gebruiken wij voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst, relatiebeheer en fraudepreventie. Ook kunnen wij deze gegevens gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten. Klachten Voor klachten en/of geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming, inhoud of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot klachtenmanagement van Unigarant Verzekeringen, Postbus 50.000, 7900 RP Hoogeveen. Indien het antwoord vanuit Unigarant Verzekeringen niet bevredigend voor u is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag (telefoonnummer 0900-3552248, website www.kifid.nl). Indien u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelings procedure, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Ondertekening U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat alle vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt sluiten.