9/10/2014 (niet coeliakie) gluten sensitiviteit (niet coeliakie) gluten sensitiviteit Martin Hiele Gastro-enterologie Martin Hiele (Sapone et al.) Geen coeliakie en toch intolerant voor gluten? = “Niet coeliakie gluten sensitiviteit” Hits google vs pubmed • Meer en meer mensen gaan glutenvrij dieet volgen zonder diagnose - eigen beslissing (lezen op internet…) - advies van familie, artsen • Kan in principe weinig kwaad • Maar is het nuttig? • Pas op: eenmaal glutenvrij dieet aantal weken gestart: zeer moeilijk om coeliakie uit te sluiten 27/9/2014 25 google pubmed ratio 62200 48 1295 celiac disease 6970000 20484 340 Crohn's disease 9440000 40706 232 24300000 241901 100 23 Non-celiac gluten sensitivity 20 15 27/9/2014 12 10 7 4 5 1 1 2011 2010 0 2014 2013 2012 vroeger lung cancer 4 1 9/10/2014 “Intolerantie” voor gluten (tarwe/graan?) Prevalentie Nochtans, niet echt een “nieuwe” entiteit • Case report in 1978 (Ellis A) • 93 consecutieve patiënten die spontaan vermelden dat • 1980: serie van 9/17 patiënten met diarree verbeterend met glutenvrij dieet, bij patiënten met onvoldoende criteria voor coeliakie (wel inflammatie lamina propria en IEL) (Cooper BT, Gastroenterology 1980;79:801-806) hun klachten te maken hebben met eten van graanproducten • 8/93 (9 %) : coeliakie • 17/93 toename IEL (waarvan 8 typisch HLA) • 19/93: 1 of meerdere allergietesten positief (RAST of • Gluten allergie (tarwe allergie): 0.1 % • Coeliakie: 1 % • Niet coeliakie gluten sensitiviteit: 1-10 % (?) huidtesten) Scand J Gastroenterol. 2000;35:942-6. “non-celiac gluten sensitivity” prevalentie • In Australie: 11 % van de bevolking “wheat avoidance”, 8,5 % ‘because of negative reactions to consumptions of wheat based foods’ (Golley 2014) • • • In UK: 13 % bevolking zelf gerapporteerde gluten sensitiviteit (Aziz I, 2014) • “The gluten-free products market is projected to grow at a compound annual growth rate (CAGR) of 10.2% from 2014 to 2019” (Researchandmarkets 2014) In VSA < 1 % (Digiacomo 2013) Italie: in centra gespecialiseerd in gluten gerelateerde pathologie: ratio NCGS/coeliakie = 1.15/1 (Volta 2014) (en coeliakie in bevolking: ongeveer 1 %) 10 2 9/10/2014 (Sapone et al.) Symptomen • Intestinale symptomen (IBS-achtig) • Algemene symptomen (vermoeidheid, depressie, angst, …) Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 Jan;26(1):33-9 3 9/10/2014 Non-celiac gluten sensitivity Reeds discussie over de definitie… A condition in which ingestion of food containing wheat, rye, and barley leads to one or more of a variety of immunological, morphological or symptomatic manifestations in people in whom celiac disease has been excluded • Definitie is louter operationeel (vergelijk met prikkelbare (Oslo definition, GUT 2013) darmsyndroom) • Volgens sommigen te maken met immunologisch mechanisme (waarbij eventueel toename is van lymfocytair infiltraat) (mechanisme “innate immunology”?) • Volgens anderen: alleen als er geen mucosale afwijkingen (onder vorm van toegenomen aantal lymfocyten aan te tonen is) 21 Studies met glutenvrij dieet • Niet coeliakie gluten sensitiviteit: belangrijke overlap met prikkelbare darmsyndroom…. • 41 geselecteerde pten met diarree predominant IBS • Coeliakie uitgesloten (hoogstens toegenomen IEL in duodenumbiopten • Vooral data over diarree predominant prikkelbare darmsyndroom • Extra-intestinale symptomen overlap met fibromyalgie? • Start met 6 maanden glutenvrij dieet (niet gecontroleerd, niet gerandomiseerd) • Symptoomscore normaliseerde in 20/41 patiënten (pijn, distensie, borborygmi, opgeblazen gevoel, volheidsgevoel) • Stoelgangsfrequentie: gemiddelde verbeterde en bij 15/41 was er gevormde stoelgang na 6 m 4 9/10/2014 A Controlled Trial of Gluten-Free Diet in Patients With Irritable Bowel Syndrome-Diarrhea: Effects on Bowel Frequency and Intestinal Function • • • A Controlled Trial of Gluten-Free Diet in Patients With Irritable Bowel Syndrome-Diarrhea: Effects on Bowel Frequency and Intestinal Function Biesiekierski JR, …., Gibson PR. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol. 2011;106:508-14 Selection of 45 patients with D- IBS, on gluten containing diet Randomisation to gluten free (n=23) or gluten containing diet (n=22) for 4 weeks Measurement of • Recruitment of patients with IBS, who had o Stool frequency and consistence o Colonic permeability o Gastric emptying, small bowel and colonic transit time o Tight junctionss o Cytokine response of PBMCS to gluten and rice o … improved on glutenfree diet Maria I. Vazquez–Roque , Michael Camilleri , Thomas Smyrk , Joseph A. Murray , Eric Marietta , Jessica O'Neill , P.. Gastroenterology, Volume 144, Issue 5, 2013, 903 - 911.e3 • Celiac disease excluded (HLA or prior biopsy) Figure 1 ( A ) Diet effect on stool frequency (* P = .04), form, and ease of passage; the effect on stool frequency was greater in HLA-DQ2– or HLA-DQ8–positive patients ( P = .019). ( B ) Mean bowel movements per day during 14-day baseline and 28-day diet treatment Maria I. Vazquez–Roque , Michael Camilleri , Thomas Smyrk , Joseph A. Murray , Eric Marietta , Jessica O'Neill , P... Gastroenterology, Volume 144, Issue 5, 2013, 903 - 911.e3 27 http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2013.01.049 Biesiekierski JR, …., Gibson PR. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol. 2011;106:508-14 Biesiekierski JR, …., Gibson PR. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol. 2011;106:508-14 Rol van gluten sensitiviteit bij fibromyalgie? o o (16 g) o open study in 246 patients with fibromyalgia 90/246 subjective improvement on glutenfree diet 20/20 improvement in patients with duodenal lymphocytosis) (Isasi,Rheumatol Int 2014) 28 29 5 9/10/2014 Andere ziektes: Inflammatoir darmlijden? • Amerikaanse studie (Herfarth H et al, Infl Bow Dis 2014) • Questionnaire bij 1647 patiënten met IBD o o o Gluten sensitiviteit? Of graan sensitiviteit? Wheat amylase trypsin inhibitors drive intestinal inflammation via activation of toll-like receptor 4 • “is it in the gluten or the grain”? (Nijeboer) • Want graan bevat -naast gluten- ook nog andere 19 % heeft ooit een glutenvrij dieet gevolgd 8 % volgt momenteel een glutenvrij dieet 65 % van al degenen die ooit een GF dieet volgden ondervonden minstens partiele beterschap by Yvonne Junker, Sebastian Zeissig, Seong-Jun Kim, Donatella Barisani, Herbert Wieser, Daniel A. Leffler, Victor Zevallos, Towia A. Libermann, Simon Dillon, Tobias L. Freitag, Ciaran P. Kelly, and Detlef Schuppan componenten die mogelijks last kunnen geven: o FODMAPS? o Andere eiwitten (amylase-trypsin inhibitoren (ATI) Ann Int Med 2012; 156:309-311 … “We must prevent a possible health problem from becoming a social health problem”. JEM Volume 209(13):2395-2408 December 17, 2012 (zeker als we zien welke proportie van de bevolking in bepaalde landen glutenvrij dieet gaat volgen) 36 © 2012 Junker et al. 6 9/10/2014 Alleszins nog veel vragen • Hoe de diagnose (toch enigszins restrict) stellen? (niet alle prikkelbare darmsyndroom, CVS, ….) • Wat is het mechanisme? • Meest evidentie voor effect dieet als er toch “iets” objectiefs is (toename IEL, toch plaats voor IgG antigliadine AS)? • Is het gluten? “Iets anders” in graan? • Is het 1 entiteit? Of een syndroom met verschillende oorzaken en Bron: Nijeboer, J Gastrointestin Liver Dis 2013;22:435 pathogenetische mechanismen? • Hoe strikt moet een eventueel dieet zijn? 37 7