Rol specialist ouderengeneeskunde in eerste lijn Jacqueline de Groot Specialist ouderengeneeskunde kaderarts eerste lijn De Bilthuysen Zorgsymposium 11 april 2014 Inhoud Inleiding Werkwijze Verwijsindicaties Opbrengsten Inleiding • Toename aantal thuiswonende ouderen en chronisch zieken met complexe problematiek • Toenemend besef van samenwerken • Organisatie van zorg SO in 1e lijn Casus • Mevr. W., 83 jaar, heeft al 20 jaar M. Parkinson, st. na myocardinfarct, heeft defaecatieproblemen en valt regelmatig; mevr heeft thuiszorg vanuit het verzorgingshuis. ( dagelijkse zorg en medicatie) • Medicatie: asa, magnesiumhydroxide, movicolon, bisacodyl, metoprolol, amitryptiline, sinemet en comtess • Mevr is weduwe en heeft twee betrokken kinderen. Zorg voor kwetsbare ouderen: proactieve, multidisciplinaire, samenhangende zorg Parkinson Vallen Specialist Ouderengeneeskunde defaecatie Cardiovasculair kaderopleiding SO 1e lijn, Doorn, 8 januari 2012 5 donderdag 1 december 2011 Werkwijze Casus • • • • • • Huisbezoek (hetero-) anamnese Lichamelijk onderzoek Probleeminventarisatie met behulp van SFMPC Verslag en advies Afspraken over vervolg Casus Wens: zolang mogelijk zelfstandig wonen, eigen regie, niet reanimeren en “geen rekken van het leven” Somatisch: Parkinson, controle neuroloog Vallen Ondergewicht Defaecatieproblemen RR 130/80 Groot haematoom aan onderbuik Casus Functioneel Structuur en begeleiding bij de dagelijkse zorg Eten via verzorgingshuis, moeite met invullen lijst Rollator, impulsieve bewegingen, transfers veilig? Maatschappelijk Woont zelfstandig Betrokken kinderen, waarvan één in buitenland Graag op zichzelf, eenzaam? Casus Psychisch Mimiekarm gelaat traagheid!! Geen andere tekenen van cognitieve stoornissen Geen stemmingsstoornissen Communicatief Goed verstaanbaar Geen afasie Geen hoorproblemen Casus Adviezen: Stop MgO, movicolon continueren, bisacodyl verlagen naar 2x per week RR controle 2x per week door thuiszorg Fysio inschakelen evenals ergo (liefst Parkinsonnet) Diëtiste (ook Parkinsonnet) Overleg neuroloog amitryptiline Instrueren thuiszorgteam, psycho-educatie, inventariseren interesses, evt. vrijwilliger Vervolgafspraak gepland over 2 weken. Verwijsindicaties Diagnostiek, behandeladvies c.q. medebehandeling, omgangsadvies en prognostiek bij: • Multimorbiditeit • Polyfarmacie • Mobiliteitsproblemen • Verminderde zelfredzaamheid • Dementie • Gevolgen dementie • Apathie, depressie, stemmingsstoornissen in het algemeen • Late gevolgen van het CVA (waaronder de ‘onzichtbare’ gevolgen) Verwijsindicaties • Chronisch progressieve neurologische aandoeningen • Palliatieve/terminale zorg • Advies over medisch beleid en over intentie van behandeling en medicatiebeleid • Vragen over wils(on)bekwaamheid • Advies over zorg of opname • Advies over somatische of psychogeriatrische indicatie Opbrengsten • • • • • • Continuïteit, ketenzorg, Ondersteuning patiënt en/of mantelzorg Advanced care planning Voorkomen crisissituaties (?) Voorkomen onnodige ziekenhuisopnames Uitstellen verpleeghuisopnames (onderzoek Velp) “Ik vind het heel prettig dat er een specialist bij mij thuis komt.” http://vimeo.com/89054013 http://vimeo.com/89054013