In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING Let op: vul uw situatie per 1 september 2014 in Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS BI-1 (39111) t.a.v. Koopkrachttegemoetkoming 2014 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45 560 50 40 www.heerlen.nl Pagina 1 Wat vraagt u aan  Koopkrachttegemoetkoming 2014 2 Persoonlijke gegevens aanvrager partner Burgerservicenummer (BSN) Naam en voorletters Geboortedatum Geslacht Telefoonnummer 1/3 Versienummer formulier Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument 20.11.2014 kopie van legitimatiebewijs bijvoegen Bezoekadres Adres Afdeling WS Geleenstraat 27, Heerlen Openingstijden van 08.30 - 11.00 uur Postcode en plaats 3 Kinderen Telefoon (045) 560 42 88 08.30 - 17.00 uur Heeft u inwonende kinderen onder de 18 jaar? Namen, voorletters en geboortedatum  ja  nee  ja  nee  ja  ja  nee  nee 4 Bewindvoering Staat u onder bewind? Naam, adres, telefoonnummer bewindvoerder Rekeningnummer bewindvoerder Voeg bewijsstuk van rekeningnummer toe 5 Verblijf in detentie of inrichting Verbleef u in detentie op 1 september 2014 Verbleef u in een inrichting op 1 september 2014  = aankruisen indien van toepassing > lees verder Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471 Pagina 6 Student - alleen invullen als u (of uw partner) jonger dan 27 jaar bent 2/3 Volgde u een opleiding op 1 september 2014?  ja  nee 7 Wijze van betaling Naam rekeninghouder Rekeningnummer (IBAN) Als sprake is van bewindvoering, wordt het geld overgemaakt aan de bewindvoerder. Voeg kopie bankpas of kopie van rekeningafschrift toe (uw naam en IBAN moet duidelijk zichtbaar zijn). 8 Inkomsten Tel bij elkaar op het netto inkomen van u en uw partner uit werk, uitkeringen, pensioenen, alimentatie, studiefinanciering, Wtos, heffingskortingen van de belastingdienst. Niet mee te tellen hoeft u: huurtoeslag, kinderbijslag, kinderopvangtoeslag, zorgtoeslag, wtcg toeslag, minimavoorzieningen van de gemeente. Leefsituatie en leeftijd Kruis eerst in kolom 1 aan welke (vetgedrukte) hoofdgroep voor u van toepassing is. Zoek daarin u leefsituatie op en controleer of uw gezinsinkomen gelijk aan of lager is dan het bedrag in kolom 2. Als dat zo is zet dan een kruisje bij dat bedrag. Kolom 1: Mijn leefsituatie op 1 september 2014: Kolom 2: Mijn netto gezinsinkomen in september 2014 gelijk of lager dan:  Ik verblijf in een inrichting en ben 21 jaar of ouder alleenstaande alleenstaande ouder gehuwden - allebei opgenomen € 355,57 € 355,57 € 577,45  Ik ben 18, 19 of 20 jaar, zonder kind(eren) alleenstaande gehuwden, beide 18, 19 of 20 jaar gehuwden, één 21 jaar of ouder € 245,45 € 490,90 € 955,79  Ik ben 18, 19 of 20 jaar, met kind(eren) alleenstaande ouder gehuwden, beide 18, 19 of 20 jaar gehuwden, één 21 jaar of ouder € 529,59 € 775,03 €1.239,92  Ik ben 21 jaar of ouder, maar jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd alleenstaande alleenstaande ouder gehuwden - beiden niet pensioengerechtigd  = aankruisen indien van toepassing € 994,46 €1.278,60 €1.420,67 > lees verder Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471 Pagina 3/3  Ik ben pensioengerechtigd en heb geen recht op AIO uitkering alleenstaande alleenstaande ouder gehuwden, één of beide hebben pensioengerechtigde leeftijd bereikt €1.090,99 €1.372,94 €1.501,69 9 Verklaring en ondertekening Ik heb/wij hebben dit formulier volledig en geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier en/of het niet of onvolledig bijvoegen van gevraagde bijlagen tot een boete kan leiden, gevolgen kan hebben voor mijn recht op uitkering en onder omstandigheden kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. Het is mij/ons bekend dat de gemeente op grond van de WWB de gegevens moet controleren. In de aanvraag verleent ondergetekende het college een machtiging om onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening van tegemoetkoming. Plaats Datum Naam aanvrager Handtekening Naam partner Handtekening De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld, beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag koopkrachttegemoetkoming. Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471