Aanvraagformulier Koopsubsidie PV-Oplaadpalen Gemeente Heerlen 2014 Dit formulier opsturen naar: 1 Gegevens aanvrager Gemeente Heerlen Afdeling Stadsplanning Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45 560 50 40 www.heerlen.nl Naam en voorletters Pagina E-mail adres Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon 1/2 Aantal oplaadpalen (max. 2) versienummer formulier 25.07.2014 Rekeningnummer onderneming 2 Gegevens locatie Naam onderneming Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats 3 Waar wordt de oplaadpaal geplaatst: Kadastrale aanduiding Gemeente Sectie Nummer(s) Geplande datum van plaatsing 4 Bij de voorlopige aanvraag dienen de volgende gegevens aanwezig te zijn: - Kopie van inschrijving bij de Kamer van Koophandel; - Kopie offerte bij voorlopige aanvraag; - Kaart met kadastrale aanduiding met hierop aangegeven de exacte locatie van de oplaadpaal. > lees verder Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471 Pagina 2/2 5 Bij de definitieve aanvraag dienen de volgende gegevens te worden bijgesloten: - (kopie van de) Factuur van de PV-Oplaadpaal; - Betaalbewijs. De aanvrager verklaart kennis te hebben genomen van de voorwaarden uit de Beleidsregel Koopsubsidie PV-Oplaadpalen Gemeente Heerlen 2014. 6 Ondertekening aanvrager De aanvrager verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. PlaatsDatum Handtekening De actuele kosten en voorwaarden van uw aanvraag kunt u nalezen op www.heerlen.nl/producten-en-diensten. De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw Aanvraag Koopsubsidie PV-Oplaadpalen Gemeente Heerlen. Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471