In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Kortingsregeling 2015 Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39010 / bri-1 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45 560 5040 www.heerlen.nl 1 Gegevens aanvrager Burgerservicenummer (BSN) Naam en voorletters Adres Postcode en plaats Geboortedatum man vrouw Pagina 1/4 Telefoonnummer versienummer formulier Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument 01.01.2015 kopie bijvoegen Bezoekadres Afdeling WS Geleenstraat 27, Heerlen Openingstijden van 08.30 - 11.00 uur 2 Gegevens partner Werkplein Raadhuisplein 20, Heerlen Openingstijden van 08.30 - 17.00 uur Geboortedatum Telefoon (045) 560 4333 08.30 - 17.00 uur BSN Naam en voorletters Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument man vrouw kopie bijvoegen 3 Wat vraagt u aan Jaarcontributie van sportvereniging(en) en een bedrag voor bijkomende kosten Jaarcontributie van jeugd- en jongerenvereniging(en) en een bedrag voor bijkomende kosten Jaarcontributie van een andere vereniging Deelnemersbijdrage kindervakantiewerk, scouting- en schoolkamp Lidmaatschap openbare bibliotheek/leenvergoeding Niet beroepsgerichte cursus Gevraagd bedrag € € € € € € > lees verder Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471 Pagina 2/4 € € € € € € Muziekschool Seizoensabonnement bij een theater/losse kaartjes Seizoenskaart sportclub en losse kaartjes sportwedstrijd Kaarten van muziekuitvoeringen (bijv. popconcerten) Peuterspeelzaal Toegangskaarten pretparken = aankruisen indien van toepassing Voeg het betalingsbewijs toe (bijvoorbeeld: een bank- of giroafschrift of kwitantie) 4 Woonsituatie Ik bewoon/wij bewonen zelfstandige woonruimte ja nee ja nee ja nee ja nee voeg kopieën van huurcontract toe Ik ben/wij zijn inwonend voeg verklaring van inwoning toe Ik ben/mijn partner is/wij zijn opgenomen in een inrichting Voeg kopie eigen bijdrage awbz toe Ik heb/wij hebben geen vaste woon- of verblijfplaats voeg kopie van zorgpas toe 5 Inkomsten A (voeg kopieën bewijsstukken van inkomsten toe) Ik heb/wij hebben inkomsten uit arbeid ja nee Indien ja, Werkgever Ingangsdatum Hoogte salaris per maand € per 4 weken per maand € per 4 weken B Ik heb/wij hebben inkomsten uit andere uitkering dan de Participatiewet, IOAW en IOAZ ja nee Indien ja, Soort uitkering Ingangsdatum Hoogte per maand € per 4 weken per maand € per 4 weken C Ik heb/wij hebben inkomsten uit alimentatie ja nee Voeg kopie van het vonnis en de laatste 3 betalingsbewijzen toe > lees verder Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471 Pagina 3/4 D Ik heb/wij hebben andere inkomsten ja nee Indien ja, Soort IngangsdatumHoogte per maand € per 4 weken per maand € per 4 weken 6 Vermogen Beschikt u over meer dan bescheiden vermogen ja nee 7 Wijze van betaling Naam rekeninghouder IBAN 8 Toelichting 9 Verklaring Ik heb/wij hebben dit formulier volledig en geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is en gevolgen kan hebben voor mijn recht op uitkering en onder omstandigheden kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. Het is mij/ons bekend dat de gemeente op grond van de Participatiewet de gegevens moet controleren. 10 Ondertekening PlaatsDatum Handtekening Handtekening partner AUB rekeningen opsparen tot een bedrag van minimaal € 70,00 voor u een aanvraag indient. De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag kortingsregeling. Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471 Pagina 4/4 Toelichting De gemeente Heerlen vindt dat mensen die moeten rondkomen van een minimuminkomen ook recht hebben op deelname aan het maatschappelijke leven en ontspanning. Daarom kan de gemeente een vergoeding geven voor de kosten van sociale, culturele en sportieve activiteiten. Wanneer komt u in aanmerking U moet inwoner zijn van de gemeente Heerlen en ingeschreven staan in de basisregistratie personen. Bij de aanvraag wordt rekening gehouden met uw draagkracht. U heeft in principe draagkracht als uw netto (gezins)inkomen hoger is dan de voor u geldende bijstandsnorm plus 10%. Hierbij kijken we naar de situatie in de laatste volledige maand voorafgaande aan de aanvraagdatum. Niet tot het inkomen gerekend wordt inkomen uit/van: Kinderbijslag Bijzondere bijstand, langdurigheidstoeslag of ouderentoeslag Inwonende kinderen Premies en inkomstenvrijlating in het kader van re-integratie naar de arbeidsmarkt Onderhuur of het houden van kostgangers Tegemoetkoming kosten kinderopvang Heffingskortingen en toeslagen van de belastingdienst Vermogenstoets Om voor de kortingsregeling in aanmerking te komen geldt voortaan dezelfde vermogensgrens als voor de bijstand. Een alleenstaande mag dus niet meer vermogen hebben dan € 5.895,00 en alleenstaande ouders en gezinnen € 11.790,00 (bedragen per 1 januari 2015). Welke voorzieningen Een tegemoetkoming in het kader van de kortingsregeling kan worden verstrekt voor de volgende kosten: 1. De jaarcontributie van sport-, jeugd-, en jongerenvereniging(en) en voor de bij komende kosten. 2. De jaarcontributie van verenigingen zoals ouderenbonden, patiëntenverenigingen, zelfhulpgroepen, zangkoor, fanfare, popcollectief, toneelvereniging enzovoorts. 3. Deelnemersbijdrage kindervakantiewerk, scouting- en schoolkamp. 4. Het lidmaatschap van de openbare bibliotheek en de leenvergoeding. 5. De kosten van niet beroepsgerichte cursussen. 6. De kosten van de stedelijke muziekschool. 7. Een seizoensabonnement bij een theater en losse kaartjes. 8. Een seizoenskaart van een sportclub en losse kaartjes van een sportwedstrijd. 9. Kaarten van muziekuitvoeringen, bijvoorbeeld popconcerten. 10. De eigen bijdrage van de peuterspeelzaal. 11. Toegangskaarten pretparken. Hoogte van de vergoeding De vergoeding bedraagt in 2015 € 70,00 per persoon. Wij verzoeken u het formulier compleet met de bewijsstukken terug te sturen. Vergeet niet uw handtekening onder aan het formulier te zetten! Wij zullen uw aanvraag schriftelijk afhandelen. Alleen als dat nodig is, zullen wij u uitnodigen voor een gesprek. Pas als u alle gevraagde gegevens heeft verstrekt, neemt de afdeling Werkgelegenheid en Sociale Zaken binnen 8 weken een beslissing. Wij verzoeken u dringend om uw rekeningen op te sparen tot een bedrag van minimaal € 70,00 voor u een aanvraag indient. U kunt tot 1 maart 2016 een aanvraag indienen voor kosten die gemaakt zijn in 2015. Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471
© Copyright 2024 ExpyDoc
