Melding verblijf in buitenland Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45 560 5040 www.heerlen.nl Pagina In te vullen door WS Cliëntnummer Werkprocesnummer 1 Gegevens aanvrager Burgerservicenummer (BSN) 1/2 Naam en voorletters versienummer formulier 11.11.2014 Adres Bezoekadres Postcode en plaats Geleenstraat 27, Heerlen Openingstijden van 08.30 – 11.00 uur Geboortedatum Geboorteplaats Telefoonnummer Emailadres 2 Gegevens partner BSN Naam en voorletters a. Periode o Ik verblijf in het buitenland van tot en met o Mijn partner verblijft in het buitenland > lees verder Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471 Pagina b. Toelichting 2/2 Ik heb/wij hebben dit formulier volledig en geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is en gevolgen kan hebben voor mijn recht op uitkering en onder omstandigheden kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. het is mij/ ons bekend dat de gemeente op grond van de WWB de gegevens moet controleren. 3 Ondertekening PlaatsDatum Handtekening van u zelf Handtekening van uw partner De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw melding verblijf in buitenland. Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471
© Copyright 2024 ExpyDoc
