Schriftelijke aanvraag leerlingenvervoer 2014-2015

Aanvraag leerlingenvervoer
schooljaar 2014-2015
Dit formulier opsturen naar:
Gemeente Heerlen
Afdeling Welzijn 38020
Postbus 1
6400 AA Heerlen
14 045
+31(0)45 560 50 40
www.heerlen.nl
Pagina
Heeft de leerling in het schooljaar 2013-2014 ook een
vergoeding voor vervoer gehad van de gemeente Heerlen?
 ja
 nee
Aan dit formulier zijn geen rechten te ontlenen.
Leerlingenvervoer moet elk jaar opnieuw aangevraagd worden.
De gemeente kan om aanvullende informatie vragen. Indien wij uw volledig ingevulde aanvraag met betrekking tot het schooljaar 2014-2015 vóór 1 juni retour
ontvangen krijgt u voor aanvang van het nieuwe schooljaar bericht.
1 Gegevens leerling
1/4
Burgerservicenummer (BSN)
versienummer formulier
26.01.2015
Naam en voorletters
Roepnaam
Geboortedatum (dd-mm-jj)*
* Vul in dag/maand/jaar bijv. 19-02-1999
Geslacht
 jongen
 meisje
(aanvinken)
Adres
Postcode en plaats*
* Het adres van de woning waar de leerling verblijft en van waaruit de school wordt bezocht.
2 Gegevens aanvrager*
BSN
Relatie tot leerling:
 vader  moeder
 voogd(es)
 leerling zelf
 verzorger/pleegouder
Naam en voorletters
Adres
Postcode en plaats
> lees verder
Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471
Pagina
Telefoon (verplicht)
2/4
Emailadres (in blokletters)
* De aanvrager is de persoon waar de leerling ook bij verblijft.
Als de leerling meerderjarig én handelingsbekwaam is kan de leerling de aanvraag zelf doen.
Voor de toekenning van een vergoeding wordt uitgegaan van de kosten van het vervoer naar de
dichtsbijzijnde voor de leerling toegankelijke school.
3 Gegevens te bezoeken school
Naam school
Schoolsoort
Adres
 Speciale school voor basisonderwijs
(bijv. SBO "De Griffel/Boemerang")
 (Regulier) basisonderwijs
 Speciaal onderwijs
 (Regulier) voortgezet onderwijs
 Voortgezet speciaal onderwijs
Postcode en plaats
Aantal km*
* Kortste route van huis naar school (enkele reis) volgens de ANWB-routeplanner
4 Soort vervoer
 dagelijks vervoer
 weekeinde- of vakantievervoer
Welke soort vervoersvoorziening vraagt u aan? (Slechts één hokje aankruisen)
 onkosten openbaar vervoer
 aangepast vervoer per bus/taxi
onkosten eigen vervoer (fiets, auto)
 ander vervoer*
*Indien u ander vervoer aankruist geef dan aan welk vervoer en waarom.
IBAN
rekening op naam van
5 Ingangsdatum vervoer
Ingangsdatum
* Vul in dag/maand/jaar bijv. 12-08-2014
> lees verder
Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471
Pagina
6 Hulpmiddelen
3/4
 Rolstoel
 Ander hulpmiddel, nl.
7 Schooltijden/-dagen
8 Kan de leerling zelfstandig met de fiets naar school?
Zo nee, geef gemotiveerd aan waarom niet.
Zo ja, de leerling komt wellicht in aanmerking voor een vergoeding van € 0,09 per gefietste kilometer.
9 Bent u in staat om de leerling zelf met auto of fiets naar school te
brengen?
Zo nee, geef gemotiveerd aan waarom niet.
Zo ja, dan komt u wellicht in aanmerking voor een vergoeding van € 0,37 per gereden kilometer.
10 Bent u in staat om de leerling te begeleiden in het openbaar vervoer
naar school?
Zo nee, geef gemotiveerd aan waarom niet.
Let op! Ook de kosten van de begeleider komen in aanmerking voor vergoeding.
> lees verder
Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471
Pagina
4/4
Attentie
Wilt u geen vertraging in uw aanvraag oplopen, dan is het belangrijk dat u het formulier helemaal
invult en op tijd instuurt. Is het formulier niet goed ingevuld, dan sturen wij het formulier
terug en heeft u nog twee weken de tijd om het formulier correct in te vullen. Doet u dit
niet of te laat, dan heeft dit gevolgen voor de vergoeding of het leerlingenvervoer.
De aanvraag moet vóór 1 juni voorafgaand aan het nieuwe schooljaar worden ingediend. Voor aanvragen gedurende het schooljaar is het belangrijk dat u het formulier zo vroeg mogelijk vóór de gewenste
ingangsdatum indient.
Zijn er tijdens het schooljaar veranderingen die van invloed kunnen zijn op de vergoeding, dan bent u
verplicht dit binnen vijf dagen schriftelijk aan ons door te geven!
Wilt u wijzigingen doorgeven? Gebruik dan het wijzigingsformulier.
11 Ondertekening aanvrager (kopie legitimatiebewijs aanvrager en leerling
toevoegen!)
PlaatsDatum
Handtekening
De actuele kosten en voorwaarden van uw aanvraag kunt u nalezen op www.heerlen.nl/producten-en-diensten.
De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en
beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag leerlingenvervoer.
Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471

Download Report