Aanvraagformulier onbekende klanten

AANVRAAG
EENMALIGE KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING 2014
Aanvraagformulier onbekende klanten
1.
2.
Gegevens aanvrager
Naam en voorletter(s)
:
Straat en huisnummer
:
Postcode en woonplaats
:
Telefoonnummer
:
Geboortedatum
:
BSN-nummer
:
Naam partner
:
Geboortedatum partner
:
BSN-nummer partner
:
Aanvraag
Ondergetekende verzoekt/verzoeken:
-
eenmalige koopkrachttegemoetkoming
€ 70,00
alleenstaande
€ 90,00
alleenstaande ouder
€ 100,00
gehuwden/samenwonenden
uit te betalen op IBANrekeningnummer
3a.
:
Aanvraag (aankruisen wat van toepassing is)
0 Ik heb inkomsten uit arbeid
0 Ik heb een uitkering (WAO/WIA/WW etc.)
0 Ik heb een ander inkomen :
Kopie van uw loonstro(o)k(en)/ uitkeringsspecificatie(s)/ heffingskortingen Belastingdienst/ inkomsten alimentatie van september 2014 bijvoegen
3b. Leefsituatie (aankruisen wat van toepassing is)
0 Ik ben alleenstaand
0 Ik ben een alleenstaande ouder
0 Ik ben gehuwd/woon samen
3c.
Indien van toepassing: partner (aankruisen wat van toepassing is)
0 Ik heb inkomsten uit arbeid
0 Ik heb een uitkering (WAO/WIA/WW etc.)
0 Ik heb een ander inkomen :
Kopie van uw loonstro(o)k(en)/ uitkeringsspecificatie(s)/ heffingskortingen Belastingdienst/ inkomsten uit alimentatie van september 2014 bijvoegen
4.
Verklaring en ondertekening
Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet dat het onjuist dan wel onvolledig invullen van dit formulier leidt tot een afwijzing van de aanvraag of terugvordering van de verstrekte
bijdrage.
Ik verklaar ermee bekend te zijn dat mijn gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid
worden gecontroleerd. Ik ben ervan op de hoogte dat fraude leidt tot een boeteonderzoek. Bij ten
onrechte ontvangen bijstand, wordt het terug te betalen bedrag verhoogd met een boete van minimaal 100%.
Datum:
(handtekening aanvrager)
(handtekening partner)
LET OP: VOEG EEN KOPIE BIJ VAN UW LEGITIMATIEBEWIJS!
2
Inkomensgrens voor de koopkrachttegemoetkoming
Maximaal 110% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm (exclusief vakantiegeld)
Personen van 18, 19 of 20 jaar, zonder kind(eren)
Alleenstaande
€
245,45
Gehuwden, beide 18, 19 of 20 jaar
€
490,90
Gehuwden, één 21 jaar of ouder
€
955,79
Alleenstaande ouder
€
529,59
Gehuwden, beide 18, 19 of 20 jaar
€
775,03
Gehuwden, één 21 jaar of ouder
€
1.239,92
Alleenstaande
€
994,46
Alleenstaande ouder
€
1.278,60
Gehuwden, beide hebben pensioengerechtigde leeftijd nog niet bereikt
€
1.420,67
Alleenstaande
€
1.090,99
Alleenstaande ouder
€
1.372,94
Gehuwden, een of beide hebben pensioengerechtigde leeftijd bereikt
€
1.501,69
Alleenstaande
€
355,57
Alleenstaande ouder
€
355,57
Gehuwden
€
577,45
Personen van 18, 19 of 20 jaar, met kind(eren)
Personen van 21 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd
Personen die de pensioengerechtigde leeftijd hebben bereikt
Personen in een inrichting (21 jaar of ouder)
3

Download Report