AANVRAAGFORMULIER EENMALIGE KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING 2014 Met dit formulier kunt u de eenmalige uitkering koopkrachttegemoetkoming 2014 aanvragen. Bij toekenning gelden de volgende bedragen: - Gezin/samenwonenden € 100,00; - Alleenstaande ouder € 90,00; - Alleenstaande € 70,00. U komt in aanmerking voor de eenmalige koopkrachttegemoetkoming als u aan onderstaande voorwaarden voldoet: - U bent 18 jaar of ouder; - U bent Nederlander of daarmee gelijkgesteld; - U woont (of woonde) op 1 september 2014 in Katwijk; - Uw inkomen is niet meer dan 110% van de voor u van toepassing zijnde bijstandsnorm. Dit is afhankelijk van uw leeftijd en uw gezinssamenstelling. Voor de hoogte van de bedragen verwijzen wij u naar de bijlage. Géén recht op de vergoeding hebben gedetineerden, personen jonger dan 18 jaar, personen jonger dan 27 jaar die door het Rijk bekostigd onderwijs kunnen volgen en personen van 18, 19 of 20 jaar die in een inrichting blijven (peildatum 1 september 2014). Als u een WWB-, IOAW-, IOAZ-, of Bbz-uitkering ontvangt, dan maakt u géén gebruik van dit formulier. U krijgt de tegemoetkoming automatisch van ons op basis van de ons al bekende gegevens. De aanvraag moet uiterlijk 15 december 2014 bij ons binnen zijn. Aanvragen die wij na 15 december 2014 ontvangen worden niet meer in behandeling genomen. Gegevens aanvrager: Naam Voorletters BSN Geboortedatum Uzelf Gezinssamenstelling: Woont u (op 1 september 2014) samen met een partner? Woont u (op 1 september 2014) samen met een broer of zus? Heeft u (op 1 september 2014) inwonende kinderen jonger dan 18 jaar? Ga door op de achterkant Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Gegevens over inkomen (voeg bewijsstukken bij!): De eventueel ontvangen Zorgtoeslag, Huurtoeslag, Kinderopvangtoeslag of het Kindgebonden budget hoeft u niet in te vullen. soort inkomen (loon, uitkering, heffingskortingen, alimentatie e.d.) door wie ontvangen bedrag (in september 2014) Verder moet u kopieën van de volgende stukken toevoegen (van uzelf en uw eventuele partner):    Loonstrook of uitkeringsspecificatie van de inkomsten uit loon en/of uitkering over de maand september 2014 ; Alle bank bij- en afschriften van de maand september 2014; geldig identiteitsbewijs. Verklaring en ondertekening Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld, zodat de gemeente Katwijk kan vaststellen of ik recht heb op de koopkrachttegemoetkoming. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot afwijzing. Ten onrechte verstrekte koopkrachttegemoetkoming wordt teruggevorderd. Het niet op tijd, niet of onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een boete. Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren. Het is bekend dat de gemeente voor dat onderzoek inlichtingen vraagt, die nodig zijn voor het vaststellen van het recht op koopkrachttegemoetkoming, bij die instanties en personen die op grond van de Wet werk en bijstand verplicht zijn deze te verstrekken. De verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Plaats: Datum: Handtekening aanvrager: Handtekening partner: Naam aanvrager: BSN: Straat/ Woonplaats: Telefoonnummer: Bankrekeningnr.: Dit niet invullen (in te vullen door ambtenaar): Naam Functie Akkoord Peildatum 1-9-2014 Norm Datum Hoogte tegemoetkoming Bijlage: Overzicht inkomensgrenzen Leefsituatie en leeftijd Netto inkomensgrens Personen van 18, 19 of 20 jaar, zonder kinderen Alleenstaande € 258,37 Gehuwden, beide 18, 19 of 20 jaar € 516,74 Gehuwden, één 21 jaar of ouder € 1.006,09 Personen van 18, 19 of 20 jaar, met kinderen Alleenstaande € 557,46 Gehuwden, beide 18, 19 of 20 jaar € 815,83 Gehuwden, één 21 jaar of ouder Personen van 21 jaar tot de pensioengerechtigde leeftijd Alleenstaande € 1.305,18 Alleenstaande ouder € 1.345,89 Gehuwden, beiden jonger dan pensioengerechtigde leeftijd € 1.495,44 € 1.046,80 Personen die de pensioengerechtigde leeftijd hebben Alleenstaande € 1.148,41 Alleenstaande ouder € 1.445,20 Gehuwden € 1.580,72 Personen in een instelling Alleenstaande € 374,29 Alleenstaande ouder € 374,29 Gehuwden € 607,84