Aanvraagformulier passend onderwijs (pdf)

Aanvraagformulier Passend Onderwijs Aanvraag sturen naar: Candea College T.a.v. Kim van de Belt Postbus 141 6920 AC Duiven Of Mailen naar: loket@swvdeliemers‐vo.nl Na ontvangst van het dossier neemt het Loket Passend Onderwijs (LPO) contact op met de basisschool. In ieder geval bijvoegen: ‐ recente didactische toetsgegevens ‐ uitslag cito toets ‐ recent onderzoek (psychologisch / psychiatrisch) ‐ HGPD formulier (indien besproken) ‐ Recente verslagen van school en / of oudergesprekken ‐ Eventuele andere verslagen 1
Leerlinggegevens Achternaam leerling: Voornamen: Geslacht: Burgerservicenummer: Geboorteland: Geboorteplaats: Geboortedatum: Adres: Postcode en Woonplaats: Telefoonnummer: E‐mail adres ouders/ wettelijk vertegenwoordigers: Nationaliteit: Jongen Meisje geheim
Nederlands Anders namelijk: Woont in Nederland sinds: Heeft onderwijs in land van herkomst gevolgd 2
Schoolgegevens Basisschool Naam School: Locatie: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Naam intern begeleider: e‐mail adres (voor correspondentie): Naam leerkracht: Schoolloopbaangegevens Huidige groep: Doublure Is er gewisseld van school? Waneer en waarom is er gewisseld van school? Is er sprake van een indicatie voor leerlinggebonden financiering? Geen doublure doublure in groep: Nee Ja, omdat Nee Ja, cluster ….., indicatie loopt tot…………….. Verduidelijking en ondersteuningsbehoeften Aan welke vorm en welk niveau van voortgezet onderwijs denkt u voor deze leerling? (graag toelichten) 3
Beschrijving van de leerling (sterke kanten en knelpunten Cognitief functioneren Werkhouding: Gedrag Sociaal‐ emotioneel functioneren Welke ondersteuning is reeds geboden? (soort hulp, instantie, datum) Welke ondersteuning acht u van belang in het voortgezet onderwijs? Aanvraagformulier ingevuld door: Datum: Naam directeur Handtekening directeur 4
Invullen door ouder(s) / verzorger(s) Aan welke vorm en welk niveau van voortgezet onderwijs denkt u? (graag toelichten) Beschrijving van uw kind (Bijvoorbeeld op het gebied van: leren/sociaal/emotioneel/werkhouding/gedrag) Welke ondersteuning acht u van belang in het voortgezet onderwijs? Wat zijn sterke kanten (eigenschappen, vaardigheden) van uw kind? Beschrijf hieronder de gezinssamenstelling. (Indien sprake van gescheiden ouders, graag beide gezinssituaties beschrijven) 5
Hebben er ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden? (bijvoorbeeld: ongeluk, sterfgeval, ziekenhuisopname, ernstige ziekte familielid) Komen er in het gezin / familie leer‐ of gedragsproblemen voor? (graag toelichten) Zijn er andere belangrijke zaken betreffende uw kind die niet in dit formulier aan de orde zijn gekomen? Dit formulier werd ingevuld door: Naam: Ouder(s) / verzorger(s) van: Telefoonnummer: e‐mailadres: 6
Toestemming ouders Hierbij geeft u toestemming voor het bespreken van uw kind door het Loket Passend Onderwijs (LPO) in het samenwerkingsverband de Liemers (SWV). Ondergetekende is op de hoogte van de inhoud van deze aanvraag en gaat akkoord met: ‐ het registreren en bewaren van de gegevens bij het samenwerkingsverband ‐ terugkoppeling van de uitslag naar de basisschool De verzamelde gegevens van het gevolgde traject zullen na 5 jaar door het samenwerkingsverband vernietigd worden. Toestemming ouder(s) / wettelijk verzorger(s)* Naam: Datum Handtekening Naam: Datum Handtekening *beide ouders / wettelijk verzorgers dienen te tekenen 7

Download Report