Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 4 deel 2 co voor deelnemers van 18 jaar en ouder nc LifeLines Het invullen van de vragenlijst kost circa 45 minuten. ep Het kan zijn dat het u moeite kost om de vragenlijst in te vullen. Probeert u dan alstublieft toch om de vragenlijst zo goed mogelijk in te vullen. Neem de vragenlijst (of deels ingevulde vragenlijst) mee naar uw bezoek aan de LifeLines onderzoekslocatie en bespreek de moeilijkheden die u had met de doktersassistent. t Vragenlijst gecontroleerd door: 62942 pagina: 1 / 28 VL 4-2, 18 jaar en ouder_1.0.0 Wilt u voordat u begint met het beantwoorden van de vragen de volgende punten doorlezen? Lees eerst de vraag en antwoordmogelijkheden. Vul daarna het rondje van het juiste antwoord volledig in. goed fout fout Het is belangrijk dat u uw eigen mening geeft en de vragen (indien mogelijk) zonder overleg met anderen invult. Er zijn geen goede of foute antwoorden. co Er is per vraag maar 1 antwoord mogelijk tenzij anders vermeld. Vul de hele vragenlijst in en sla alstublieft geen vragen over! Wanneer u het antwoord niet precies weet mag u een schatting geven. Op de laatste pagina van de vragenlijst kunt u eventuele twijfel over de juistheid van een antwoord aangeven. Een computer leest straks uw antwoorden. Wilt u daarom de lijst zorgvuldig en duidelijk met een donkere pen invullen ? Gebruik GEEN STIFT of POTLOOD! nc U wilt aanvullende informatie bijschrijven? De computer kan dat niet lezen en uw informatie gaat verloren. Bijgeschreven tekst betekent erg veel extra werk voor de onderzoekers. Wilt u dit daarom alstublieft niet doen! Op de laatste pagina van de vragenlijst is er ruimte om aanvullende informatie te noteren. Als u bij een vraag niet voldoende ruimte hebt om uw gehele antwoord in te vullen, dan kunt u het antwoord afmaken op de laatste pagina van de vragenlijst. U hebt een fout gemaakt? Als u een fout maakt is dat niet erg. Zet een kruis door het foute antwoord en vul het rondje van het goede antwoord in. Hieronder staat een voorbeeld. Hebt u een bril of contactlenzen nodig? ep Ja, alleen voor dichtbij (lezen ed.) Ja, alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.) Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf Nee (Het goede antwoord is dus Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf) Wanneer u toch nog vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst kunt u die stellen tijdens uw bezoek aan de LifeLines assistent. U kunt ook contact opnemen met het LifeLines secretariaat (tel. 050- 361 1113). t Bij voorbaat hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Dit levert ons zeer waardevolle informatie op. De LifeLines onderzoekers E-mail: [email protected] Website: www.lifelines.nl Tel: 050-361 1113 (secretariaat LifeLines) Postadres: LifeLines T.a.v. secretariaat LifeLines Antwoordnummer 4025 9700 VG Groningen 62942 pagina: 2 / 28 Let op: het is mogelijk dat u de vragen in deze vragenlijst al eerder hebt beantwoord. Het is belangrijk dat u in dat geval toch alle vragen opnieuw invult. Alleen op die manier kunnen veranderingen in uw omgeving, leefstijl of gezondheid betrouwbaar worden gemeten en dit is van groot belang voor het onderzoek. Vragen naar onderwerpen die in de loop van de tijd niet veranderen (bijvoorbeeld uw geboortedatum) zijn opgenomen ter controle. ALGEMEEN - 2 0 - 1. Wilt u de datum van vandaag invullen? co 2. Wat is uw geslacht? Dag Maand Man 3. Wat is uw geboortemaand en -jaar? Jaar Vrouw 1 9 Dag Maand Jaar nc UW GEZONDHEID 4. Zet bij iedere groep in de lijst hieronder een kruisje in het hokje achter de zin die het best past bij uw eigen gezondheidstoestand vandaag. Mobiliteit Ik heb enige problemen met lopen Ik ben bedlegerig Zelfzorg ep Ik heb geen problemen met lopen Ik heb geen problemen met lopen Ik heb enige problemen met lopen Ik ben bedlegerig Ik heb geen problemen omIkmijzelf wassenom ofmijzelf aan te kledenof aan te kleden heb geente problemen te wassen Ik ben niet in staat mijzelf teIk wassen aan te kleden ben niet inof staat mijzelf te wassen of aan te kleden t Ik heb enige problemen omIkmijzelf wassenom ofmijzelf aan te kleden heb enigete problemen te wassen of aan te kleden Dagelijkse activiteiten (bv. werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten) Ik heb geen problemen met mijn activiteiten Ik hebdagelijkse geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik heb enige problemen met mijn activiteiten Ik heb dagelijkse enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik ben niet in staat mijn dagelijkse te voeren Ik ben activiteiten niet in staat mijnuit dagelijkse activiteiten uit te voeren 62942 pagina: 3 / 28 Netherlands (Dutch) © 1990 EuroQol Group. EQ-5D™ is a trade mark of the EuroQol Group UW GEZONDHEID Pijn/klachten Ik heb geen pijn of andere klachten Ik heb geen pijn of andere klachten Ik heb matige pijn of andere klachten Ik heb matige pijn of andere klachten Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten Stemming Ik ben niet angstig of somber Ik ben matig angstig of somber Ik ben matig angstig of somber Ik ben erg angstig of somber Ik ben erg angstig of somber co Ik ben niet angstig of somber 100 nc 5. Om mensen te helpen bij het aangeven hoe goed of hoe slecht een gezondheidstoestand is, hebben we een meetschaal (te vergelijken met een thermometer) gemaakt. Op de meetschaal hiernaast betekent '100' de beste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen en '0' de slechtste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen. Best voorstelbare gezondheidstoestand We willen u vragen met behulp van deze meetschaal aan te geven hoe goed of hoe slecht volgens u uw eigen gezondheidstoestand vandaag is. Geef dit in het vakje hieronder aan met een cijfer op een schaal van 0 tot 100. 9 0 8 0 7 0 ep 6 0 Uw gezondheidstoestand vandaag Cijfer: 5 0 4 0 3 0 t 2 0 1 0 0 Slechtst voorstelbare gezondheidstoestand 62942 pagina: 4 / 28 Netherlands (Dutch) © 1990 EuroQol Group. EQ-5D™ is a trade mark of the EuroQol Group GEZICHTSVERMOGEN 6a. Draagt u een bril, leesbril of contactlenzen? Ja Nee (ga door naar vraag 10) Contactlenzen (Lees)bril Zowel contactlenzen als (lees)bril 7. Kunt u zonder bril of contactlenzen goed in de verte zien (bv. televisie kijken)? Ja 8. Kunt u zonder bril of contactlenzen goed dichtbij zien (bv. een boek lezen)? Ja co 6b. Wat draagt u? Nee Ongeveer . nc 9a. Hoe oud was u ongeveer toen u voor het eerst een bril of contactlenzen kreeg? Nee 9b. Wat was de belangrijkste reden om die bril of contactlenzen aan te schaffen? jaar . Moeite met zien in de verte Moeite met dichtbij zien of lezen Scheelzien Overig/weet ik niet ep De volgende vragen hebben betrekking op uw situatie gedurende de afgelopen maand. Beantwoord de vragen door het juiste rondje in te vullen. 10. Hoe zou u uw algehele gezondheidstoestand omschrijven? Uitstekend Zeer goed Goed t Redelijk Slecht 11. Hoe zou u op dit moment zeggen dat uw gezichtsvermogen met beide ogen samen (met bril of contactlenzen, als u deze draagt) is? Uitstekend Goed Redelijk Slecht Zeer slecht Volledig blind 62942 pagina: 5 / 28 GEZICHTSVERMOGEN 12. Hoe vaak maakt u zich zorgen over uw gezichtsvermogen? Nooit Zelden Soms Vaak Altijd Geen 13. Hoeveel pijn of ongemak hebt u in en rond uw ogen (bv. branderigheid, jeuk of pijn)? Licht Matig co Ernstig Heel ernstig De volgende vragen gaan over de moeite die u misschien met sommige activiteiten hebt. Indien u een bril of contactlenzen nodig hebt voor deze activiteiten, ga er bij het invullen van onderstaande vragen dan vanuit dat u deze draagt. Hebt u de afgelopen maand moeite gehad vanwege uw gezichtsvermogen... nc Nee, Ja, heel Ja, enige Ja, heel veel Niet mogelijk Hiermee vanwege geen weinig moeite moeite gestopt om slecht zien andere enkele moeite moeite redenen of op u niet van toepassing Nee, geen enkele moeite Ja, heel weinig moeite 15. met werkzaamheden of hobby's waarbij u goed dichtbij moet kunnen zien, zoals koken, naaien, dingen in huis repareren, of bij het gebruik van handgereedschap? Ja, enige moeite Ja, heel veel moeite Niet mogelijk Hiermeevanwege gestopt om slecht andere zienredenen of op u niet van toepassing ep 14. om een normale krantendruk te lezen? Nee, geen enkele moeite Ja, heel weinig moeite Ja, heel veel moeite Niet mogelijk Hiermeevanwege gestopt om slecht andere zienredenen of op u niet van toepassing Ja, enige moeite Ja, heel veel moeite Niet mogelijk Hiermeevanwege gestopt om slecht andere zienredenen of op u niet van toepassing 17. met het lezen van straatnaamborden of de namen van winkels? Ja, enige moeite Ja, heel veel moeite Niet mogelijk Hiermeevanwege gestopt om slecht andere zienredenen of op u niet van toepassing 18. om een afstapje, een trap of een stoeprand af te stappen bij slechte verlichting of 's nachts? Ja, enige moeite Ja, heel veel moeite Niet mogelijk Hiermeevanwege gestopt om slecht andere zienredenen of op u niet van toepassing 16. met het vinden van iets op een volle plank? Nee, geen enkele moeite Ja, heel weinig moeite Nee, geen enkele moeite Ja, heel weinig moeite Nee, geen enkele moeite Ja, heel weinig moeite t Ja, enige moeite 62942 pagina: 6 / 28 GEZICHTSVERMOGEN Hebt u de afgelopen maand moeite gehad vanwege uw gezichtsvermogen... Nee, Ja, heel geen weinig enkele moeite moeite Ja, enige Ja, heel veel Niet mogelijk Hiermee gestopt om vanwege moeite moeite andere slecht zien redenen of op u niet van toepassing co 19. om dingen opzij op te merken terwijl u er langs loopt? Nee, geen enkele moeite 20. om te zien hoe mensen reageren op wat u zegt? Nee, geen enkele moeite Ja, heel weinig moeite Ja, enige moeite Ja, heel veel moeite Niet mogelijk Hiermee vanwege gestopt slecht omzien andere redenen of op u niet van toepassing Ja, heel weinig moeite Ja, enige moeite Ja, heel veel moeite Niet mogelijk Hiermee vanwege gestopt slecht omzien andere redenen of op u niet van toepassing Ja, heel weinig moeite Ja, enige moeite Ja, heel veel moeite Niet mogelijk Hiermee vanwege gestopt slecht omzien andere redenen of op u niet van toepassing 22. om bij mensen op visite te gaan, op feesten of in restaurants? Ja, heel weinig moeite Ja, enige moeite Ja, heel veel moeite Niet mogelijk Hiermee vanwege gestopt slecht omzien andere redenen of op u niet van toepassing Ja, heel weinig moeite Ja, enige moeite Ja, heel veel moeite Niet mogelijk Hiermee vanwege gestopt slecht omzien andere redenen of op u niet van toepassing Nee, geen enkele moeite Nee, geen enkele moeite 23. met het uitgaan om bioscoopfilms, theater of sportevenementen te zien? Nee, geen enkele moeite 24. Rijdt u momenteel auto? ep nc 21. met het uitzoeken en combineren van uw eigen kleding? Ja (ga door naar vraag 26) Nee, nooit gedaan (ga door naar vraag 29) Nee, wel ooit gedaan, maar nu niet (meer) t 25. Wat is de reden dat u nu geen auto (meer) rijdt? Slechter gezichtsvermogen (ga door naar vraag 29) Andere redenen (ga door naar vraag 29) Slechter gezichtsvermogen én andere redenen (ga door naar vraag 29) 62942 pagina: 7 / 28 GEZICHTSVERMOGEN Hebt u de afgelopen maand moeite gehad vanwege uw gezichtsvermogen... Nee, Ja, heel geen weinig enkele moeite moeite 26. om overdag auto te rijden in een bekende omgeving? Nee, geen enkele moeite Ja, heel weinig moeite Ja, enige Ja, heel veel Niet mogelijk Hiermee moeite moeite vanwege gestopt om slecht zien andere redenen of op u niet van toepassing Ja, enige moeite co 27. om 's nachts auto te rijden? Nee, geen enkele moeite 28. met het rijden onder moeilijke omstandigheden, zoals bij slecht weer, tijdens het spitsuur, op de snelweg of in stadsverkeer? Nee, geen enkele moeite Ja, heel veel moeite Niet mogelijk Hiermee vanwege gestopt slecht om andere zien redenen of op u niet van toepassing Ja, heel weinig moeite Ja, enige moeite Ja, heel veel moeite Niet mogelijk Hiermee vanwege gestopt slecht om andere zien redenen of op u niet van toepassing Ja, heel weinig moeite Ja, enige moeite Ja, heel veel moeite Niet mogelijk Hiermee vanwege gestopt slecht om andere zien redenen of op u niet van toepassing nc 29. Heeft een oogarts bij u ooit onderstaande oogziekten vastgesteld? Ja B. Glaucoom/hoge oogdruk Weet ik niet ep A. Slijtage van het netvlies (maculadegeneratie) Nee 30. Heeft een arts bij u ooit droge ogen vastgesteld? Ja Nee Weet ik niet Ja Nee Weet ik niet Ja Nee Weet ik niet Nooit t 31. Hoe vaak voelen uw ogen droog aan (niet nat genoeg)? Soms Vaak Altijd 32. Hoe vaak voelen uw ogen geïrriteerd aan? Nooit Soms Vaak Altijd 62942 pagina: 8 / 28 GEZICHTSVERMOGEN 33a. Hebt u ooit een laserbehandeling aan de ogen gehad? Ja Nee (ga door naar vraag 34a) 33b. Voor welke aandoening hebt u een laserbehandeling gehad? (Meerdere antwoorden mogelijk) Nastaar Glaucoom/hoge oogdruk Suikerziekte co Om van de bril/lenzen af te komen Andere reden Weet ik niet (meer) 34a. Bent u ooit aan de ogen geopereerd? Ja Nee (ga door naar vraag 35a) nc 34b. Voor welke aandoening bent u geopereerd? (Meerdere antwoorden mogelijk) Staar Glaucoom/hoge oogdruk Netvliesloslating Om van de bril/lenzen af te komen Andere reden Weet ik niet (meer) ep Suikerziekte 35a. Gebruikt u momenteel oogdruppels of een ooggel? Ja Nee (ga door naar vraag 36) t 35b. Waarvoor gebruikt u oogdruppels of ooggel? (Meerdere antwoorden mogelijk) Glaucoom/hoge oogdruk Allergie Droge ogen Andere reden Weet ik niet 62942 pagina: 9 / 28 PIJN 36. Geef aan of de onderstaande lichaamsdelen pijnlijk en/of gevoelig waren in de afgelopen 7 dagen. Ja Nee A. Linker schouder Ja Nee B. Rechter schouder Ja Nee Ja Nee D. Rechter heup Ja Nee E. Linker bovenarm Ja Nee F. Rechter bovenarm Ja Nee G. Linker onderarm Ja Nee H. Rechter onderarm Ja Nee I. Linker bovenbeen Ja Nee Ja Nee J. Rechter bovenbeen K. Linker onderbeen L. Rechter onderbeen M. Linker kaak N. Rechter kaak Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee t O. Borstkas ep nc co C. Linker heup Ja Nee P. Buik Ja Nee Q. Bovenrug Ja Nee R. Onderrug Ja Nee Ja Nee S. Nek 62942 pagina: 10 / 28 PIJN 37. In welke mate hebben pijnklachten aan uw bewegingsapparaat u de afgelopen 6 maanden belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? Met bewegingsapparaat wordt bedoeld: delen van het lichaam die voor de beweging van het lichaam zorgen, zoals botten, spieren en gewrichten. Niet van toepassing, want ik heb de afgelopen 6 maanden geen pijnklachten gehad aan het bewegingsapparaat (ga door naar vraag 39) Helemaal niet Een klein beetje Nogal co Veel Heel erg veel 38. Mijn pijnklachten aan het bewegingsapparaat heb ik nu ongeveer: Niet van toepassing, want ik heb nu geen pijnklachten aan het bewegingsapparaat Korter dan 3 maanden nc 3 maanden tot een half jaar Een half jaar tot 1 jaar Langer dan 1 jaar, nl. jaar en maanden BUIKKLACHTEN 39. Hoe vaak had u in de afgelopen 3 maanden last van buikpijn of van een vervelend gevoel in uw buik? Minder dan één dag per maand Eén dag per maand Twee tot drie dagen per maand Eén dag per week Meer dan één dag per week Dagelijks t ep Nooit (ga door naar vraag 47) 40. Voor vrouwen: had u alleen tijdens uw menstruatie last van dit vervelende gevoel in uw buik of van deze buikpijn en niet op andere momenten? Ja Nee Niet van toepassing, want ik menstrueer niet (meer) 41. Hebt u dit vervelende gevoel in uw buik of deze buikpijn al 6 maanden of langer? Ja, nl. jaar en maanden Nee 62942 pagina: 11 / 28 BUIKKLACHTEN Zelden of nooit 42. Hoe vaak verminderde of verdween dit vervelende gevoel in uw buik of deze buikpijn na de ontlasting? 43. Had u, nadat dit vervelende gevoel in uw buik of deze buikpijn begon, vaker ontlasting? Soms Vaak Meestal Altijd Zelden of nooit Soms Vaak Meestal Altijd Zelden of nooit Soms Vaak Meestal Altijd co Zelden of nooit Soms Vaak Meestal Altijd 45. Was de ontlasting dunner of zachter nadat dit vervelende gevoel in uw buik of deze buikpijn begon? Zelden of nooit Soms Vaak Meestal Altijd 46. Hoe vaak had u, nadat dit vervelende gevoel in uw buik of deze buikpijn begon, last van hardere ontlasting? Zelden of nooit Meestal Altijd nc 44. Had u, nadat dit vervelende gevoel in uw buik of deze buikpijn begon, minder vaak ontlasting? In de afgelopen 3 maanden, hoe vaak... Soms Zelden of nooit Zelden of nooit 48. had u last van harde of keutelige ontlasting? Zelden of nooit 49. moest u persen tijdens de stoelgang? Zelden of nooit 50. had u na de stoelgang het gevoel dat uw darmen niet helemaal leeg waren? Vaak Meestal Altijd ep 47. had u minder dan 3 keer (0-2 keer) ontlasting per week? Soms Vaak Vaak Meestal Altijd Soms Vaak Meestal Altijd Soms Vaak Meestal Altijd Zelden of nooit Soms Vaak 51. had u het gevoel dat uw ontlasting tijdens de stoelgang niet wilde passeren (ofwel geblokkeerd werd)? Zelden of nooit Soms 52. hebt u op of rond de anus gedrukt of ontlasting handmatig verwijderd om de stoelgang te voltooien? Zelden of nooit Soms t Soms Meestal Altijd Vaak Meestal Altijd Vaak Meestal Altijd 62942 pagina: 12 / 28 BUIKKLACHTEN Ja 53. Zijn één of meer symptomen van obstipatie zoals genoemd in vraag 47 t/m 52, meer dan 6 maanden geleden begonnen? Nee 54. Hoe vaak had u in de afgelopen 3 maanden last van dunne, brijige of waterige ontlasting? Zelden of nooit (ga door naar vraag 57) Soms Vaak co Meestal Altijd Ja 56. Hebt u al langer dan 6 maanden regelmatig dunne, brijige of waterige ontlasting? Ja nc 55. Was in de afgelopen 3 maanden minstens driekwart (¾) van uw ontlasting dun, brijig of waterig? Nee Nee 57. Hoe vaak had u in de afgelopen 3 maanden last van gasvorming of een opgezette/harde buik? Nooit (ga door naar vraag 65) Minder dan één dag per maand Eén dag per maand Twee tot drie dagen per maand Vaker dan één dag per week Elke dag ep Eén dag per week 58. Zijn uw symptomen van gasvorming of een opgezette/harde buik meer dan 6 maanden geleden begonnen? Ja Nee Nooit (ga door naar vraag 61) t 59. Hoe vaak had u in de afgelopen 3 maanden een onprettig vol gevoel na een maaltijd van normale omvang? Minder dan één dag per maand Eén dag per maand Twee tot drie dagen per maand Eén dag per week Vaker dan één dag per week Elke dag 62942 pagina: 13 / 28 BUIKKLACHTEN 60. Hebt u al langer dan 6 maanden last van dit onprettig volle gevoel na de maaltijd? Ja Nee 61. Hoe vaak was u in de afgelopen 3 maanden niet in staat om een normale maaltijd volledig op te eten? Nooit (ga door naar vraag 63) Minder dan één dag per maand Eén dag per maand Twee tot drie dagen per maand co Eén dag per week Vaker dan één dag per week Elke dag 62. Hebt u al langer dan 6 maanden last van dit onvermogen om een normale maaltijd volledig op te eten? Ja Nee nc 63. Hoe vaak had u de afgelopen 3 maanden pijn of een branderig gevoel in het midden van de buik, boven uw navel, maar niet in de borst? Nooit (ga door naar vraag 65) Minder dan één dag per maand Eén dag per maand Twee tot drie dagen per maand Vaker dan één dag per week Elke dag ep Eén dag per week Ja 64. Hebt u al langer dan 6 maanden deze pijn of dit branderige gevoel? Nee t 65. In welke mate hebben buikklachten u de afgelopen 6 maanden belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? Niet van toepassing, want ik heb de afgelopen 6 maanden geen buikklachten gehad Helemaal niet Een klein beetje Nogal Veel Heel erg veel 62942 pagina: 14 / 28 MOEHEIDSKLACHTEN 66. Hieronder staan een aantal uitspraken. Met behulp van deze uitspraken willen we een indruk krijgen van hoe u zich de laatste twee weken in het algemeen hebt gevoeld. Voorbeeld: 'Ik voel me ontspannen' Wanneer u vindt dat het helemaal klopt dat u zich de laatste twee weken ontspannen voelde, vult u het linker rondje in, dus zo: Ja, dat klopt 1 co Ik voel me ontspannen Ja, dat klopt 2 2 4 3 3 4 5 5 6 6 Nee, dat klopt niet 7 Nee, dat klopt niet Hoe minder u de uitspraak van toepassing vindt, hoe meer u het ingevulde rondje naar rechts richting 'Nee, dat klopt niet' kunt plaatsen. Vul telkens één rondje in bij iedere uitspraak. Ja, dat klopt nc 1 A. Ik voel me moe 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet 7 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet B. Ik zit vol activiteit Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet C. Nadenken kost me moeite Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet D. Lichamelijk voel ik me uitgeput Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet E. Ik heb zin om allerlei leuke dingen te gaan doen Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet F. Ik voel me fit Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet G. Ik vind dat ik veel doe op een dag Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet H. Als ik ergens mee bezig ben, kan ik mijn gedachten er goed bijhouden Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet I. Ik voel me slap Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet J. Ik vind dat ik weinig doe op een dag Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet K. Ik kan me goed concentreren Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet L. Ik voel me uitgerust Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet M. Het kost me moeite ergens mijn aandacht bij te houden Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet t ep Ja, dat klopt 62942 pagina: 15 / 28 MOEHEIDSKLACHTEN Ja, dat klopt 1 2 3 4 6 5 Nee, dat klopt niet 7 N. Lichamelijk voel ik me in een slechte conditie Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet O. Ik zit vol plannen Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet P. Ik ben gauw moe Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet co Q. Er komt weinig uit mijn handen Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet R. De zin om dingen te ondernemen ontbreekt mij Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet S. Mijn gedachten dwalen gemakkelijk af Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet Ja, dat klopt 2 3 4 5 6 Nee, dat klopt niet 5 6 Nee, dat klopt niet nc T. Lichamelijk voel ik me in een uitstekende conditie U. Ik word niet uitgerust wakker Ja, dat klopt 2 3 4 67. In welke mate heeft moeheid u in de afgelopen 6 maanden belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? Niet van toepassing, want ik heb de afgelopen 6 maanden geen moeheidsklachten gehad (ga door naar Helemaal niet vraag 69) ep Een klein beetje Nogal Veel Heel erg veel 68. Deze vraag gaat over de duur van uw algemene moeheidsklachten. Daarna krijgt u een aantal vragen voorgelegd over specifieke klachten die soms samengaan met moeheid. Niet van toepassing, want ik heb nu geen moeheidsklachten t Mijn moeheidsklachten heb ik nu ongeveer: Korter dan 3 maanden 3 maanden tot een half jaar Een half jaar tot 1 jaar Langer dan 1 jaar, nl. jaar en maanden Ik heb mijn hele leven al last van moeheid 62942 pagina: 16 / 28 MOEHEIDSKLACHTEN 69. Hieronder vindt u een lijst met klachten en 2 kolommen. In de eerste kolom geeft u bij elke klacht aan of deze klacht in de afgelopen 6 maanden op u van toepassing is geweest. In de tweede kolom geeft u aan KORTER dan wel LANGER dan 6 maanden last te hebben van de klacht. U dient in kolom 1 bij elke klacht een rondje in te vullen en in kolom 2 bij iedere klacht die op u van toepassing is. Hoe vaak hebt u de afgelopen 6 maanden last gehad van onderstaande klachten? Helemaal niet co Enkele keren per maand A. Vergeetachtigheid Helemaal niet Enkele keren per maand Enkele keren per week Hebt u korter of langer dan 6 maanden last van deze klachten? Iedere dag Korter dan 6 maanden Langer dan 6 maanden Enkele keren per week Iedere dag Korter dan 6 maanden Langer dan 6 maanden Enkele keren per week Iedere dag Korter dan 6 maanden Langer dan 6 maanden (ga door naar B) B. Concentratieproblemen Helemaal niet Enkele keren per maand (ga door naar C) nc C. Keelpijn Helemaal niet Enkele keren per maand Enkele keren per week Iedere dag Korter dan 6 maanden Langer dan 6 maanden Enkele keren per week Iedere dag Korter dan 6 maanden Langer dan 6 maanden Enkele keren per week Iedere dag Korter dan 6 maanden Langer dan 6 maanden Enkele keren per week Iedere dag Korter dan 6 maanden Langer dan 6 maanden Enkele keren per week Iedere dag Korter dan 6 maanden Langer dan 6 maanden Enkele keren per week Iedere dag Korter dan 6 maanden Langer dan 6 maanden Enkele keren per week Iedere dag Korter dan 6 maanden Langer dan 6 maanden Enkele keren per week Iedere dag Korter dan 6 maanden Langer dan 6 maanden (ga door naar D) D. Gevoelige hals- of okselklieren Helemaal niet Enkele keren per maand (ga door naar E) Helemaal niet Enkele keren per maand ep E. Spierpijn (ga door naar F) F. Pijnlijke gewrichten Helemaal niet Enkele keren per maand (ga door naar G) G. Hoofdpijn Helemaal niet Enkele keren per maand (ga door naar H) Helemaal niet Enkele keren per maand t H. Niet uitgerust wakker worden (ga door naar I) I. Toename van klachten na lichamelijke inspanning Helemaal niet J. Depressieve gevoelens Helemaal niet Enkele keren per maand (ga door naar J) Enkele keren per maand (ga door naar 70a) 62942 pagina: 17 / 28 LUCHTWEGEN 70a. Hebt u in de afgelopen 12 maanden wel eens last gehad van piepen op de borst? Ja 70b. Was u kortademig tijdens dit piepen op de borst? Ja Nee (ga door naar vraag 71) Nee 70c. Hebt u dit piepen op de borst gehad wanneer u niet verkouden was? Ja 71. Bent u in de afgelopen 12 maanden wel eens wakker geworden met een gevoel van beklemming op de borst? Ja 72. Bent u in de afgelopen 12 maanden wel eens wakker geworden door een aanval van kortademigheid? Ja 73. Bent u in de afgelopen 12 maanden wel eens wakker geworden door een hoestbui? Ja Nee co Nee Nee Nee nc 74. Hebt u in de afgelopen 12 maanden een astma-aanval gehad? Ja 75. Gebruikt u momenteel geneesmiddelen (bv. inhalatoren, aerosols, tabletten) tegen astma? Ja 76a. Hebt u enige vorm van neusallergie, inclusief ‘hooikoorts’? Ja Nee Nee ep Nee (ga door naar vraag 77) 76b. Hoe oud was u toen u voor het eerst een neusallergie of ‘hooikoorts’ had? jaar . (Vul 1 in als het begon toen u een baby was) 77. Hebt u in de afgelopen 12 maanden wel eens overdag in rust een aanval van kortademigheid gehad? Ja 78. Hebt u in de afgelopen 12 maanden wel eens overdag na inspanning een aanval van kortademigheid gehad? Ja 79a. Hebt u ooit astma gehad? Ja t Nee Nee Nee (ga door naar vraag 80) 79b. Hoe oud was u toen u uw eerste astma-aanval had? (Vul 1 in als dit was toen u een baby was) . jaar . 62942 pagina: 18 / 28 LUCHTWEGEN 80. Hoest u vrijwel dagelijks, wel drie maanden per jaar? Ja Nee 81. Geeft u vrijwel dagelijks slijm op, wel drie maanden per jaar? Ja Nee 82a. Heeft een arts u ooit verteld dat u een chronische obstructieve longaandoening (COPD) of emfyseem hebt? Ja Nee (ga door naar vraag 83) co 82b. Hoe oud was u toen een arts u vertelde dat u een chronische obstructieve longaandoening (COPD) of emfyseem hebt? jaar . 83. Hebt u in de afgelopen 12 maanden regelmatig (vrijwel dagelijks) budesonide, fluticason, beclomethason, ciclesonide of een andere corticosteroïd inhaler gebruikt? Ja 84. Rookt u nu, of hebt u de afgelopen maand nog gerookt? Ja Nee nc Nee (ga door naar vraag 86) 85. Hoeveel rookt u momenteel gemiddeld? Aantal sigaretten en/of shagjes per dag Ik rook wel maar minder dan 1 per dag Aantal cigarillo's per dag Ik rook wel maar minder dan 1 per dag Pijptabak in gram per dag ep Aantal sigaren per dag 86. Hebt u ooit gedurende een volledig jaar gerookt? Ik rook wel maar minder dan 1 per dag Ik rook wel maar minder dan 1 per dag Ja Nee (ga door naar vraag 89) 88. Indien u nu niet meer rookt, hoe oud was u toen u stopte met roken? jaar t 87. Hoe oud was u toen u begon te roken? jaar 62942 pagina: 19 / 28 VOEDSELALLERGIEËN 89. Hieronder staan een aantal voedingsmiddelen genoemd die allergische reacties kunnen veroorzaken. Voor welke van deze voedingsmiddelen bent u (vermoedelijk) allergisch? (Meerdere antwoorden mogelijk) Ik heb geen voedselallergie (ga door naar vraag 95) Amandel Koemelk Walnoot Ei Cashewnoot Soja(melk) Hazelnoot Appel Pistachenoot Sesam Vis (één of meerdere soorten) Pinda Schaal- of schelpdieren (één of meerdere soorten) co Tarwe Anders, nl. Duizeligheid nc 90. Welke klachten ontstaan na het eten of drinken van het voedingsmiddel/de voedingsmiddelen genoemd bij vraag 89? (Meerdere antwoorden mogelijk) Hartkloppingen Bewustzijnsverlies Misselijkheid Buikkrampen Diarree Jeuk in de mond, oren en/of keel Jeuk aan de tong en/of lippen Jeukende en/of tranende ogen Opzwellen tong en/of lippen Piepen t Gevoel dat de keel gaat dichtzitten ep Overgeven Kortademigheid Hoesten Neusklachten Vervolg op de volgende pagina 62942 pagina: 20 / 28 VOEDSELALLERGIEËN 90. (Vervolg) Welke klachten ontstaan na het eten of drinken van het voedingsmiddel/de voedingsmiddelen genoemd bij vraag 89? (Meerdere antwoorden mogelijk) (Toename) eczeem, zo ja... Op één plek Op meerdere plekken Over het gehele lichaam Jeuk aan de huid, zo ja... Op één plek Op meerdere plekken Over het gehele lichaam co Rood worden van de huid, zo ja... Op één plek Op meerdere plekken Over het gehele lichaam Galbulten en/of netelroos, zo ja... Op één plek Op meerdere plekken Over het gehele lichaam nc Anders, nl. 91. Door wie is de voedselallergie vastgesteld? (Meerdere antwoorden mogelijk) Mijzelf Huisarts Diëtist Dermatoloog Kinderarts Alternatief geneeskundige Anders, nl. ep Allergoloog 92. Hebt u een adrenaline auto-injector/Epipen/Anapen/JEXT? Ja t Nee Weet ik niet 93a. Hebt u een tweedaagse (dubbelblinde) voedselprovocatietest ondergaan? Ja Nee (ga door naar vraag 94a) Weet ik niet (ga door naar vraag 94a) 93b. Kwam uit deze test dat u allergisch bent voor ten minste één voedingsmiddel? Ja Nee Weet ik niet 62942 pagina: 21 / 28 VOEDSELALLERGIEËN 94a. Van welk voedingsmiddel ingevuld bij vraag 89 krijgt u de heftigste allergische reactie? (Slechts één antwoord mogelijk) Tarwe Koemelk Ei Soja(melk) Appel Sesam co Pinda Amandel Walnoot Cashewnoot Hazelnoot Pistachenoot Vis (één of meerdere soorten) nc Schaal- of schelpdieren (één of meerdere soorten) Anders, nl. De volgende vragen gaan over de klachten die ontstaan na het eten of drinken van het voedingsmiddel waarvan u de heftigste allergische reactie krijgt, ingevuld bij vraag 94a. 94b. Hoe snel ontstaan deze klachten? Direct (binnen enkele seconden) ep Na enkele minuten tot een uur Na een aantal uren Na een dag of langer Weet ik niet 94c. Van welke hoeveelheid ontstaan de klachten? Sporen Kruimeltjes tot enkele happen/slokken Weet ik niet 94d. Hoe lang houden de klachten aan? t Normale portie of meer Een uur of korter Een aantal uren Een dag Een paar dagen Langer dan een week Weet ik niet 62942 pagina: 22 / 28 ALCOHOL Deze maand niet 95a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand alcoholische dranken gedronken? Denkt u ook aan alcoholvrij bier. 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per per maand maand week Deze maand niet 1 dag per maand 2-3 dagen per maand 2-3 dagen per week 1 dag per week 4-5 dagen 6-7 dagen per week per week 2-3 dagen per week 4-5 dagen per week 6-7 dagen per week Ga door naar vraag 96 co 95b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 95c. Welke soorten alcoholische dranken nam u dan? A. Bier 10 Nooit 11 Soms 12 of meer Vaak Altijd Soms Vaak Altijd B. Alcoholvrij bier (malt bier) Nooit Soms Vaak Altijd C. Rode wijn Nooit Soms Vaak Altijd Nooit Soms Vaak Altijd Nooit Soms Vaak Altijd D. Witte wijn E. Rosé F. Sherry, port, vermouth, madeira ep nc Nooit Nooit Soms Vaak Altijd G. Gedestilleerde dranken (zoals jenever, rum, vieux, whisky, Jägermeister, cognac, brandewijn) Nooit Soms Vaak Altijd H. Overige soorten alcoholische dranken Nooit Soms Vaak Altijd t DRUGS 96. Hebt u ooit drugs gebruikt? Ja Nee (ga door naar vraag 100) Daar wil ik liever geen antwoord op geven (ga door naar vraag 100) 62942 pagina: 23 / 28 DRUGS 97. Hieronder vindt u een lijst met verschillende soorten drugs. In de eerste kolom geeft u bij elke soort drugs aan of u deze ooit in uw leven gebruikt hebt. In de tweede kolom geeft u aan hoe oud u was toen u deze drugs voor het eerst gebruikte. U dient in kolom 1 bij elke soort drugs een rondje in te vullen en in kolom 2 een beginleeftijd bij iedere soort drugs die u ooit hebt gebruikt. Bv. U hebt ooit in uw leven cannabis gebruikt en u was 21 toen u dit voor de eerste keer gebruikte. U hebt nog nooit amfetamines gebruikt. Dit vult u als volgt in: Hebt u onderstaande drugs ooit in uw leven gebruikt? co Nee Ja Cannabis (wiet, marihuana, hasjiesj) Ja Nee Amfetamines (speed, pep, uppers) Ja Nee nc Hebt u onderstaande drugs ooit in uw leven gebruikt? 2 1 Beginleeftijd in jaren Nee Ja A. Cannabis (wiet, marihuana, hasjiesj) Beginleeftijd in jaren Ja Nee B. Amfetamines (speed, pep, uppers) ep (ga door naar B) Ja Nee (ga door naar C) C. Cocaïne (coke of wit) Ja Nee (ga door naar D) D. Heroïne (horse, smack of bruin) Ja Nee E. Paddo's (magic mushrooms, LSD) t (ga door naar E) Ja Nee (ga door naar F) F. Ecstacy (XTC) Ja Nee (ga door naar G) G. Andere drugs, nl. Ja Nee (ga door naar 98) 62942 pagina: 24 / 28 DRUGS 98. Hoe vaak hebt u in de afgelopen 12 maanden drugs gebruikt? Vul het juiste rondje in. Indien u het antwoord niet precies weet, maak dan een schatting. 0 keer 1 keer 2-3 keer 4-5 keer 6-10 keer 11-19 keer 40 keer of vaker 20-39 keer 0 keer 1 keer 2-3 keer 4-5 keer 6-10 keer 11-19 keer 20-39 keer 40 keer of vaker B. Amfetamines (speed, pep, uppers) 0 keer 1 keer 2-3 keer 4-5 keer 6-10 keer 11-19 keer 20-39 keer 40 keer of vaker C. Cocaïne (coke of wit) 0 keer 1 keer 2-3 keer 4-5 keer 6-10 keer 11-19 keer 20-39 keer 40 keer of vaker D. Heroïne (horse, smack of bruin) 0 keer 1 keer 2-3 keer 4-5 keer 6-10 keer 11-19 keer 20-39 keer 40 keer of vaker E. Paddo's (magic mushrooms, LSD) 0 keer 1 keer 2-3 keer 4-5 keer 6-10 keer 11-19 keer 20-39 keer 40 keer of vaker F. Ecstacy (XTC) 0 keer 1 keer 2-3 keer 4-5 keer 6-10 keer 11-19 keer 20-39 keer 40 keer of vaker 11-19 keer 20-39 keer 40 keer of vaker G. Andere drugs nc co A. Cannabis (wiet, marihuana, hasjiesj) 0 keer 1 keer 2-3 keer 4-5 keer 6-10 keer 99. Hoe vaak hebt u in uw gehele leven drugs gebruikt? Vul het juiste rondje in. Indien u het antwoord niet precies weet, maak dan een schatting. 0 keer B. Amfetamines (speed, pep, uppers) 0 keer 0 keer 2-3 keer 4-5 keer 6-10 keer 11-19 keer 40 keer of vaker 20-39 keer ep A. Cannabis (wiet, marihuana, hasjiesj) 1 keer 1 keer 2-3 keer 4-5 keer 6-10 keer 11-19 keer 20-39 keer 40 keer of vaker 1 keer 2-3 keer 4-5 keer 6-10 keer 11-19 keer 20-39 keer 40 keer of vaker 1 keer 2-3 keer 4-5 keer 6-10 keer 11-19 keer 20-39 keer 40 keer of vaker 0 keer D. Heroïne (horse, smack of bruin) 0 keer 1 keer 2-3 keer 4-5 keer E. Paddo's (magic mushrooms, LSD) 0 keer 1 keer 2-3 keer F. Ecstacy (XTC) 0 keer 1 keer G. Andere drugs 0 keer 1 keer t C. Cocaïne (coke of wit) 6-10 keer 11-19 keer 20-39 keer 40 keer of vaker 4-5 keer 6-10 keer 11-19 keer 20-39 keer 40 keer of vaker 2-3 keer 4-5 keer 6-10 keer 11-19 keer 20-39 keer 40 keer of vaker 2-3 keer 4-5 keer 6-10 keer 11-19 keer 20-39 keer 40 keer of vaker 62942 pagina: 25 / 28 HOOFDHAAR Hieronder staan enkele vragen in het kader van het onderzoek naar hoofdhaar. 100. Wat is op dit moment uw natuurlijke haarkleur? Zwart Bruin Blond Rood Grijs Niet van toepassing, want ik ben kaal (ga door naar co 101. Hoe vaak wast u uw haren per week? vraag 105) Minder dan 1 keer 1 tot 2 keer 3 tot 4 keer Meer dan 4 keer nc 102. Transpireert u regelmatig zeer hevig op het hoofd, bijvoorbeeld tijdens het sporten, tijdens een bezoek aan de sauna of vanwege een andere reden? Ja , ik schat gemiddeld 103a. Hebt u in de afgelopen 3 maanden een vorm van corticosteroïden (bv. prednisontabletten, neusspray, longpufjes, infuus, injectie of huidcrèmes) gebruikt? Ja dagen in de maand Nee Nee (ga door naar vraag 104a) ep 103b. Hoe werden de corticosteroïden toegediend? (Meerdere antwoorden mogelijk) Tabletten of capsules (bv. prednisolon, prednison, dexamethason, hydrocortison) Infuus (bv. prednisolon bij een astma-aanval) Injectie in een gewricht, bv. in pols, schouder of knie (bv. Kenacort, Depo-medrol) Neusspray (bv. Nasonex, Flixonase, Rhinocort, Avamys, Nasacort) t Pufjes (inhalatiemedicatie) (bv. Symbicort, Seretide, Foster, Qvar, Pulmicort, Alvesco, Flixotide) Crème of zalf (bv. triamcinolon, hydrocortison, Elocon, Dermovate, Cutivate, Emovate, Ibaril Topicorte) Zo ja: Op de hoofdhuid Elders op het lichaam Zowel op de hoofdhuid als elders op het lichaam Anders, nl. 62942 pagina: 26 / 28 HOOFDHAAR 104a. Is uw haar geverfd, gekleurd, geblondeerd of gepermanent in de laatste 6 maanden of hebt u in deze periode highlights, lowlights of coupe soleil laten zetten? Ja Nee (ga door naar vraag 105) 104b. Wilt u hieronder aangeven welke behandeling uw haar gehad heeft (meerdere antwoorden mogelijk) en wanneer u die behandeling voor het laatst hebt gehad? Behandeling De laatste keer was Blonderen Minder dan 1 maand geleden co Highlights, lowlights of coupe soleil Verven met permanente verf 1 tot 3 maanden geleden Meer dan 3 maanden geleden Minder dan 1 maand geleden 1 tot 3 maanden geleden Meer dan 3 maanden geleden Minder dan 1 maand geleden nc 1 tot 3 maanden geleden Meer dan 3 maanden geleden Kleuren met kleurspoeling Minder dan 1 maand geleden 1 tot 3 maanden geleden Meer dan 3 maanden geleden Permanenten Minder dan 1 maand geleden ep 1 tot 3 maanden geleden Meer dan 3 maanden geleden VRAGEN OVER DE VRAGENLIJST 105a. Heeft iemand u geholpen bij het invullen van deze vragenlijst? Ja, iemand heeft mij geholpen met het invullen van de lijst 105b. Waaruit bestond de hulp? t Nee, ik heb de lijst alleen ingevuld (ga door naar vraag 106) Iemand anders heeft de antwoorden genoteerd; ik heb de antwoorden zelf gekozen Ik heb de antwoorden samen met iemand gekozen en genoteerd Iemand heeft de antwoorden voor mij gekozen en genoteerd 105c. Wat is de reden dat u deze hulp hebt gehad? 62942 pagina: 27 / 28 VRAGEN OVER DE VRAGENLIJST 106. Vond u het lastig of moeilijk om de vragenlijst in te vullen? Ja, veel of alle vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Enigszins, een redelijk deel van de vragen of onderdelen was lastig in te vullen Een beetje, enkele vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Nee, de vragenlijst was eenvoudig in te vullen ep nc co 107. Opmerkingen Hieronder kunt u noteren welke vragen u lastig vond of opmerkingen noteren die u aan een vraag wilt toevoegen. Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst! t Mogelijk wordt u, naar aanleiding van de door u gegeven antwoorden, in de toekomst benaderd voor aanvullend onderzoek over een specifiek onderwerp (bv. voedselallergieën) uit deze vragenlijst. Wilt u deze vragenlijst inleveren bij uw bezoek aan de LifeLines onderzoekslocatie, waar u binnenkort een afspraak hebt? 62942 pagina: 28 / 28
© Copyright 2024 ExpyDoc
