BUREAU OPNAME Vragenlijst ten behoeve van preoperatief onderzoek Vermeld hier uw 2e contacttelefoonnummer .......................... Deze vragenlijst is bedoeld voor de intakeverpleegkundige om een overzicht te krijgen over uw situatie. Wilt u bij het juiste antwoord een kruisje zetten. De intakeverpleegkundige zal alle vragen die u met ja hebt beantwoord met u doorspreken en verdere informatie invullen in het digitale dossier. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? n Ja n Nee Bent u eerder geopereerd? n Ja n Nee Welke operaties heeft u ondergaan en wanneer? n Ja n Nee Bent u in de afgelopen 5 jaar op de poli geweest van een specialist? Zo ja, noteer de naam en laatste controle (LC). n Ja n Nee Wie? n Internist: LC: n Cardioloog: LC: n Longarts: LC: n Neuroloog: LC: n Chirurg: LC: n Anders: LC: Bent u hartpatiënt? n Ja n Nee Bent u ooit gedotterd? n Ja n Nee Heeft u wel eens last van beklemd gevoel of pijn op de borst? n Ja n Nee Bent u snel kortademig? n Ja n Nee Bent u snel vermoeid? n Ja n Nee Heeft u een hoge bloeddruk en/of wordt u hiervoor behandeld? n Ja n Nee Heeft u wel eens last van hartkloppingen met wegrakingen? n Ja n Nee Heeft u 's avonds of 's nachts last van dikke voeten? n Ja n Nee Bent u 's nachts of bij plat liggen kortademig? n Ja n Nee Heeft u een pacemaker of een ICD geïmplanteerd gekregen? Type nr: ............................. n Ja n Nee Komen er hartziekten in uw familie voor? n Ja n Nee Heeft u last van uw longen? n Ja n Nee Heeft u last van brandend maagzuur? n Ja n Nee Heeft u suikerziekte? n Ja n Nee Heeft u een verhoogde bloedingsneiging of gebruikt u bloedverdunners? n Ja n Nee Heeft u bloedoverdraagbare aandoeningen? n Ja n Nee Heeft u ooit een TIA of CVA doorgemaakt? (beroerte) n Ja n Nee Zijn er restverschijnselen als gevolg hiervan? n Ja n Nee Heeft u epilepsie? n Ja n Nee Zijn er nog andere redenen waarom u zich op dit moment niet gezond voelt? n Ja n Nee Maakt u gebruik van protheses? (Bijvoorbeeld, borstprothese, pruik, etc.) n Ja n Nee Rookt u? n Ja n Nee Drinkt u alcohol? n Ja n Nee Gebruikt u drugs? n Ja n Nee Zijn er stoffen waarvoor u allergisch bent? n Ja n Nee Bent u allergisch voor of heeft u bijwerkingen gehad van bepaalde medicijnen? n Ja n Nee Heeft u last van reisziekte? n Ja n Nee Bent u recent behandeld in een buitenlandse zorginstelling? n Ja n Nee Is iemand in uw omgeving (huisgenoot, partner of zorgcontact) besmet met MRSA? n Ja n Nee Bent u besmet of besmet geweest met een resistente bacterie? n Ja n Nee bent u woonachtig op een bedrijf waar deze dieren gehouden worden? n Ja n Nee Heeft u bijzonderheden aan uw gebit? (prothese, kronen e.d.) n Ja n Nee Komt u in contact met beroepsmatig gehouden varkens, vleeskalveren of vleeskuikens of z.o.z. ANE-043 / 0913 Gebruikt u een dieet of aangepaste voeding? n Ja n Nee Heeft u hulp(middelen) nodig bij het eten? n Ja n Nee Bent u meer dan 6 kg onbedoeld afgevallen in de afgelopen 6 maanden? n Ja n Nee Bent u meer dan 3 kg onbedoeld afgevallen in de afgelopen maand?' n Ja n Nee Heeft u een verminderde eetlust? n Ja n Nee Heeft u de afgelopen maand drinkvoeding of sondevoeding gebruikt? n Ja n Nee Heeft u problemen bij het plassen? n Ja n Nee Heeft u problemen met de ontlasting? n Ja n Nee Maakt u gebruik van incontinentie materiaal? n Ja n Nee Heeft u een stoma? n Ja n Nee Bent u in het afgelopen half jaar gevallen? n Ja n Nee Heeft u hulp nodig bij de lichamelijke verzorging? n Ja n Nee Zijn er problemen met het lopen? n Ja n Nee Gebruikt u hulpmiddelen voor de mobiliteit? n Ja n Nee Zijn er problemen met slapen? n Ja n Nee Heeft u problemen met horen en/of zien? (brildragend, contactlenzen e.d.) n Ja n Nee Is er sprake van geheugenachteruitgang? n Ja n Nee Bent u wel eens een kortdurende periode verward geweest bijv. tgv. ziekte(griep) of een operatie? n Ja n Nee Is de diagnose dementie bij U gesteld? n Ja n Nee Heeft u wensen omtrent uw opname als gevolg van ervaringen uit eerdere opnames? n Ja n Nee Zijn er bijzonderheden in uw thuissituatie? n Ja n Nee Maakt u op dit moment gebruik van externe hulpverlening? n Ja n Nee Woont u in een verpleeghuis? n Ja n Nee Zo ja, komt er een overdracht mee? n Ja n Nee Gaat u na de operatie revalideren in het verpleegtehuis? n Ja n Nee Bent u zwanger of geeft u borstvoeding? n Ja n Nee Ziet u op tegen de opname/ingreep/verdoving? n Ja n Nee Zijn er speciale wensen met betrekking tot uw geloofsovertuiging? n Ja n Nee Heeft u bezwaar tegen gemengd verplegen? (beantwoorden als u langer dan een dag wordt opgenomen) n Ja n Nee Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? ......cm .......kg Welke thuisapotheek heeft u? .......................... Vindt u het goed dat wij uw medicatie gegevens van de thuisapotheek inzien en printen? ja / nee Welke medicijnen gebruikt u en wat neemt u mee? Alle medicijnen die u gebruikt in de originele verpakking, ook de zelfzorgmiddelen zoals homeopathische middelen of voedingssupplementen. Een actueel medicatie overzicht (AMO) van de medicijnen die u thuis gebruikt, ook de anticonceptiepil. Een AMO vraagt u bij uw eigen apotheek op. Controleer samen met de apothekersassistent of de gegevens op dit overzicht kloppen. Wilt u op dit overzicht per geneesmiddel de tijd van inname/gebruik aangeven. Gebruikt u medicijnen die u koopt bij de drogist/apotheek zonder recept? n Ja n Nee Gebruikt u homeopathische middelen bijv. St Janskruid ? n Ja n Nee Gebruikt u voedingssupplementen bijv. multivitamines? n Ja n Nee Gebruikt u medicijnen 1 X p/wk of mnd d.m.v. een injectie, bijv. metotrexaat,humira,enbrel? n Ja n Nee Doet u mee aan een geneesmiddelen onderzoek? Indien ja, wat is de naam van het middel/studie? n Ja n Nee