Assessment QoL – HFS-14 NL - Home – IMPAQTT FOUNDATION

Assessment
HFS-14
STICHTING IMPAQTT
Effectieve aanpak voor de bijwerkingen van doelgerichte therapie
Auteur Vincent Sibaud, Florence Dalenc, e.a.
Datum 18 Maart, 2014
Versie 1.0
HFS-14
De HFS-14 is een specifieke schaal voor de kwaliteit van leven van patiënten met het hand-voet
syndroom door chemotherapie en de hand-voethuidreactie veroorzaakt door doelgerichte therapie.
Geef aan welk gebied is aangetast door het hand-voetsyndroom:
1 Handen
2 Voeten
3 Beide
Als hoe pijnlijk zou u uw hand-voetsyndroom typeren?
1 Zeer pijnlijk
2 Matig pijnlijk
3 Niet pijnlijk
Probeer op de volgende vragen zo spontaan mogelijk te antwoorden. Er is geen goed of fout antwoord;
het gaat erom welk antwoord het beste beschrijft wat u dagelijks ervaart.
1 Het kost me moeite de sleutel in mijn deur om te draaien vanwege mijn hand-voetsyndroom:
1 Ja, altijd
2 Ja, af en toe
3 Nee, nooit
2 Het kost me moeite mijn maaltijden te bereiden vanwege mijn hand-voetsyndroom:
1 Ja, altijd
2 Ja, af en toe
3 Nee, nooit
3 Het kost me moeite alledaagse taken uit te voeren vanwege mijn hand-voetsyndroom:
1 Ja, altijd
2 Ja, af en toe
3 Nee, nooit
4 Het kost me moeite mezelf te wassen, me op te maken (of te scheren) vanwege mijn handvoetsyndroom:
1 Ja, altijd
2 Ja, af en toe
3 Nee, nooit
5 Het kost me moeite om auto te rijden vanwege mijn hand-voetsyndroom:
1 Ja, altijd
2 Ja, af en toe
3 Nee, nooit
4 Niet op mij van toepassing
6 Het kost me moeite mijn kousen/panty’s (of mijn sokken) aan te trekken vanwege mijn handvoetsyndroom:
1 Ja, altijd
2 Ja, af en toe
3 Nee, nooit
7 Ik heb langer dan gewoonlijk nodig om me aan te kleden vanwege mijn hand-voetsyndroom:
1 Ja, altijd
2 Ja, af en toe
3 Nee, nooit
8 Het kost me moeite mijn schoenen aan te trekken vanwege mijn hand-voetsyndroom:
1 Ja, altijd
2 Ja, af en toe
3 Nee, nooit
9 Staan is moeilijk voor mij vanwege mijn hand-voetsyndroom:
1 Ja, altijd
2 Ja, af en toe
3 Nee, nooit
10 Lopen, zelfs korte afstanden, kost me moeite vanwege mijn hand-voetsyndroom:
1 Ja, altijd
2 Ja, af en toe
3 Nee, nooit
11 Ik heb de neiging te blijven zitten of te liggen vanwege mijn hand-voetsyndroom:
1 Ja, altijd
2 Ja, af en toe
3 Nee, nooit
12 Het kost me moeite in slaap te vallen vanwege mijn hand-voetsyndroom:
1 Ja, altijd
2 Ja, af en toe
3 Nee, nooit
13 Mijn werk lijdt onder mijn hand-voetsyndroom:
1 Ja, altijd
2 Ja, af en toe
3 Nee, nooit
4 Niet op mij van toepassing
14 Mijn relaties met anderen zijn minder hecht vanwege mijn hand-voetsyndroom:
1 Ja, altijd
2 Ja, af en toe
3 Nee, nooit
Geef hieronder het niveau van uw pijn aan door een verticaal streepje te zetten tussen ‘Geen pijn’ en
‘Ergste pijn die u zich kunt voorstellen’.
Geen pijn [-------------------------------------------------------] Ergste pijn die u zich kunt voorstellen
Stichtng IMPAQTT [email protected]
For quality of life
Page 1 of 1

Download Report