Health Assessment Questionnaire (HAQ)

Snepvangers Fysiotherapie
Health Assessment Questionnaire (HAQ)
Naam:
Geb.datum:
Kruis in het rechter vak aan wat het best beschrijft wat u
Aankleden
Ingevuld op:
meestal kon doen IN DE AFGELOPEN WEEK
Kunt u:
Uzelf aankleden, inclusief veters strikken en
knopen dichtmaken:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
Uw haar wassen:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
Opstaan
Kunt u:
Opstaan vanuit een rechte stoel:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
In en uit bed komen:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
Eten
Kunt u:
Vlees snijden:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
Een vol kopje of glas naar de mond brengen:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
Een nieuw pak melk openen:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
Lopen
Kunt u:
Buitenshuis op vlak terrein wandelen:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
Vijf traptreden oplopen:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
1
Snepvangers Fysiotherapie
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
Hulp en hulpmiddelen
Als hulpmiddel gebruikt u:
Wandelstok Rollator / Looprekje
Krukken
Rolstoel
Hulpmiddelen, gebruikt bij het aankleden
Aangepast bestek
Speciale of aangepaste stoel
Anders, vul onderstaand in
Kruis elke categorie aan waarvoor u
gewoonlijk HULP VAN ANDEREN nodig heeft:
Aankleden / Verzorging
Opstaan
Eten
Lopen
Geef aan wat het best beschrijft wat u meestal
kon doen
IN DE AFGELOPEN WEEK
Hygiëne
Kunt u:
Zelf uw lichaam wassen en afdrogen:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
In en uit bad komen
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
Op en van het toilet komen:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
Reiken
Kunt u:
Iets van ongeveer 2½ kg (bijv. een zak
aardappelen of rijst) van net boven uw
hoofd pakken:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
Voorover buigen om kleren van de vloer op te
rapen:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
Grijpkracht
Kunt u:
Auto-portieren openen:
2
Snepvangers Fysiotherapie
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
Deksels van potjes die al eens geopend
zijn,losdraaien:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
Een kraan open- en dichtdraaien:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
Activiteiten
Kunt u:
Boodschappen doen en winkelen:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
In en uit een auto komen:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
Klusjes doen, zoals stofzuigen of in de tuin
werken:
Zonder enige moeite
Met enige moeite
Met veel moeite
Onmogelijk uit te voeren
Als hulpmiddel gebruikt u:
Verhoogd toilet
Douchestoel, douchezitje, badplank
Opener voor potten
Beugels of steunen in badkuip of douche
Hulpmiddelen met lange steel (om ergens bij te
kunnen)
Hulpmiddelen met lange steel in de badkamer
Anders, vul onderstaand in
Kruis elke categorie aan waarvoor u
gewoonlijk HULP VAN ANDEREN nodig heeft:
Wassen en toiletbezoek
Naar voorwerpen reiken
Voorwerpen pakken en openen
Boodschappen doen en klussen
3

Download Report