Nieuwe Orale Anticoagulantia

Werkafspraak Nieuwe Orale anticoagulantia (NOAC)
Datum richtlijn
15 augustus 2013
Datum herziening
februari 2014
Inhoudsopgave
ALGEMEEN
TRANSMURALE WERKAFSPRAKEN
APIXABAN
RIVAROXABAN
DABIGATRAN
BELEID BIJ BLOEDINGEN
BELEID BIJ ACUTE OPERATIES
BELEID BIJ ELECTIEVE OPERATIES
LITERATUUR
SAMENSTELLING WERKGROEP
Algemeen
Dabigatran, rivaroxaban en apixaban behoren tot de groep van de Nieuwe Orale Anticoagulantia (NOAC).
Zij zijn een alternatieve keuze voor de vitamine K antagonisten (VKA) acenocoumarol en fenprocoumaron
bij atriumfibrilleren. Daarnaast kunnen ze profylactisch ingezet worden bij heup- en knievervangingen ter
preventie van trombo-embolische aandoeningen.
Voordelen van de NOAC’s zijn de vaste dosering en de voorspelbaarheid van het effect, waardoor
stollingscontrole zoals bij de VKA’s niet nodig is. Nadeel is dat een specifiek antidotum tegen de NOAC’s
nog niet beschikbaar is, doch kan in acute situaties vierstollingsfactorenconcentraat toegediend worden.
Deze richtlijn is bedoeld voor patiënten met onderstaande aandoeningen of indicaties, en voor gebruikers
van NOAC’s die bloedingen als bijwerking ervaren, of die acuut of electief moeten worden geopereerd. In
deze richtlijn is geen voorkeur uitgesproken voor één van de geregistreerde NOAC’s. Deze richtlijn is
gebaseerd op de ‘Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen’ van de
wetenschappelijke verenigingen en Orde van Medisch Specialisten.
Doel
Het vertalen van de ‘Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen’ naar richtlijnen en
afspraken in de regio Zwolle voor een veilige introductie van de NOAC’s.
Indicaties
Atriumfibrilleren
In de update van de ESC-richtlijn uit 2012 voor atriumfibrilleren zijn de NOAC’s in de classificatie voor
behandeling opgenomen; NOAC’s worden aanbevolen op basis van het klinische voordeel als er een
indicatie voor profylaxe met een VKA bestaat.
Orthopedische indicaties
De ‘leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen’ adviseert om na een heup of
knieprothese bij voorkeur een laag moleculair gewicht heparine te gebruiken, conform de ACCP-richtlijn uit
2012. Indien een patiënt niet behandeld wenst te worden met injecties kunnen NOAC’s of VKA’s als
alternatief besproken worden. Patiënten die al behandeld worden met een NOAC of VKA dienen deze
postoperatief te continueren.
Diep–Veneuze Trombose (DVT) en Pulmonale Embolie (PE)
Alleen rivaroxaban is in Nederland beoordeeld voor de indicatie DVT, PE en preventie van recidief DVT en
PE. De behandeling van deze indicaties met een NOAC is therapeutisch gelijkwaardig aan de huidige
standaardbehandeling met een Laag Moleculair Gewichtsheparine (LMWH) en/of VKA. Door de
meerkosten van de NOAC’s worden deze op dit moment niet vergoed voor de indicatie DVT, maar bestaat
wel een terugbetaalregeling.
1
Transmurale werkafspraken
Starten van een NOAC
Aanmelden NOAC-gebruikers
Bij het starten van een NOAC dient de patiënt door de voorschrijver aangemeld te worden via het
aanmeldformulier NOAC. Dit formulier is beschikbaar op iDoc van de Isala klinieken.
ZN formulier
In verband met de vergoeding van het middel dient de voorschrijvend arts een ZN-formulier in te vullen en
mee te geven aan de patiënt (download het formulier hier: Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran). De patiënt
levert dit formulier vervolgens in bij aflevering in de apotheek. Op het ZN-formulier dient ook de werkelijke
nierfunctie (eGFR in ml/min) ingevuld te worden. Op grond hiervan kan dosiscontrole eenvoudig
plaatsvinden in de apotheek.
Apotheek
Bij de eerste uitgifte registreert de apotheek de voorschrijver, zodat in een later stadium altijd contact
opgenomen kan worden. Daarnaast worden nieuwe NOAC-gebruikers gestimuleerd om deel te nemen aan
Lareb Intensive Monitoring (LIM), of eventuele bijwerkingen te rapporteren aan de apotheker of huisarts.
Therapietrouw van de NOAC’s wordt gemonitord op de wijze waarop nu ook al wordt gecontroleerd bij
andere risicomiddelen.
Monitoring nierfunctie
De nierfunctie wordt jaarlijks (bij eGFR > 60 ml/min) of halfjaarlijks (eGFR < 60 ml/min) bepaald ter controle
van de NOAC-dosering. Het klinische chemisch laboratorium roept de patiënt periodiek op om deze
nierfunctie te laten bepalen, waarna de uitslag teruggekoppeld wordt aan de apothekers. De apotheker
controleert de dosering met behulp van de nieuwe nierfunctie. Mocht er een interventie nodig zijn, dan
wordt de voorschrijver geïnformeerd door de apotheker om de therapie aan te passen.
Complicatieregistratie NOAC’s
Complicaties worden automatisch geregistreerd door de het klinisch chemisch laboratorium op basis van de
ontslagdiagnoses en ontslagbrieven. Complicaties die niet in de Isala zijn gezien, maar in de thuissituatie of
een extramurale zorginstelling, kunnen telefonisch worden doorgegeven met het centrale telefoonnummer
aan het infopunt van het klinisch chemisch laboratorium (038-4242468).
Audit
Een half jaar tot een jaar na invoering van het protocol zullen audits met betrekking tot onderstaande
onderwerpen door de ziekenhuisapotheek worden uitgevoerd.
- Het aanmelden van patiënten bij het laboratorium bij voorschrijven
- Het periodiek oproepen van NOAC-patiënten voor nierfunctiecontrole
- Het aanwezig zijn van deze nierfuncties bij de apothekers
- Een steekproef onder gebruikers, waarbij de actuele dosering wordt gerelateerd aan de laatst
bekende nierfunctie
- Een inventarisatie van de binnen ISALA gemelde bijwerkingen, via LIM gedane meldingen en
al dan niet via (huis)artsen, apothekers of patiënten telefonisch gerapporteerde meldingen van
ongewenste effecten
2
Flowschema: Transmurale werkafspraken NOAC’s
Specialist
Apotheek
Huisarts
Voorschrijven NOAC
Op basis van huidige
nierfunctie
Afleveren NOAC
- Doseringcontrole
Overgedragen patiënt
aan huisarts
e
1 uitgifte?
- Noteer specialist
- Motivatie LIM
- Standaard instructies
Vul ZN formulier in
Noteer waarde
nierfunctie
Aanmelden patiënt
Via labformulier NOAC
Herhaling NOAC
(Half)Jaarlijkse
doseringscontrole
Op basis van
eGFR
Laboratorium
Registratie patiënt
Interventie
noodzakelijk?
Apotheker neemt
contact op met
voorschrijver
Periodieke oproep patiënt
Op basis van eGFR:
> 60 ml/min: jaarlijks
< 60 ml/min: halfjaarlijks
Uitslag naar apotheker
Complicaties
Optreden complicatie
Binnen
Isala
Buiten
Isala
Automatische
registratie
Op basis van
ontslagdiagnose
Bel
Infopunt klinisch
chemisch laboratorium
(038-4242468)
3
Apixaban Eliquis®
Op dit moment zijn er voor apixaban GEEN geschikte stollingstesten
Werking

Remt factor Xa (directe Xa-remmer)
Indicaties


Preventie veneuze trombose bij electieve totale heup of knievervanging
Preventie van trombo-embolische (TE) complicaties van atriumfibrilleren (voornamelijk
herseninfarct)
Absolute contra-indicaties



Nierfunctiestoornis met een eGFR < 15 ml/min.
Eerste 2 weken na herseninfarct (verhoogd risico intracraniële bloeding)
Mechanische hartklepprothese
Relatieve contra-indicaties:









Leeftijd < 18 jaar
Nierfunctiestoornis met eGFR 15-30 ml/min
Zwangerschap of borstvoeding
Stabiele INR-instelling onder VKA
Bloedingscomplicaties bij VKA
Verhoogd bloedingsrisico
Intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis (dan ook geen VKA), oordeel neuroloog vragen
Kwetsbare ouderen zoals beschreven in VMS programma (leeftijd boven 70 jaar, multimorbiditeit,
polyfarmacie, verhoogde valneiging, verpleeghuisopname)
Leveraandoeningen die gepaard gaan met stollingstoornissen
Interacties
ALGEMENE INTERACTIES
Bij combinatie met trombocytenaggregatieremmers, trombolytica, VKA’s, heparine of LMWH en nietsteroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID's) is voorzichtigheid geboden i.v.m. het verhoogde
bloedingsrisico. Bij combinatie met een VKA-antagonist wordt de INR meer dan additief verhoogd. Bij twijfel
of vragen altijd contact opnemen met de (ziekenhuis)apotheker.
GENEESMIDDELEN DIE LEIDEN TOT EEN HOGERE SPIEGEL VAN APIXABAN:
 Gecontraindiceerd: Ketoconazol (systemisch), itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIVproteaseremmers
 Let op bij CYP3A4 en/of P-gp remmers zoals: Diltiazem, naproxen, amiodaron, verapamil, kinidine
GENEESMIDDELEN DIE LEIDEN TOT EEN LAGERE SPIEGEL VAN APIXABAN:
 Let op bij CYP3A4 en/of P-gp inductoren zoals: Rifampicine, fenytoine, carbamazepine,
fenobarbital, sint janskruid
Dosering
PROFYLAXE BIJ ORTHOPEDISCHE INGREPEN TER PREVENTIE TROMBO-EMBOLIEEN:
 12-24 uur na ingreep: 2 dd 2,5 mg apixaban
PROFYLAXE VAN TROMBO-EMBOLISCHE COMPLICATIES BIJ ATRIUMFIBRILLEREN:
 2 dd 5 mg
 2 dd 2,5 mg indien eGFR 15-30 ml/min of bij minstens 2 van de volgende kenmerken: leeftijd > 80
jaar, lichaamsgewicht < 60 kg, serumcreatinine > 133 umol/l
Omzetten
VITAMINE-K ANTAGONIST NAAR APIXABAN
stop VKA; start apixaban indien INR < 2.0
APIXABAN NAAR VITAMINE-K ANTAGONIST
Let op: INR bepalen vlak voor inname apixaban (anders fout verhoogde INR!)
eGFR > 30 ml/min:
start VKA en bepaal INR op dag 3.
Stop apixaban als INR ≥ 2,0
4
Rivaroxaban Xarelto®
Werking

Remt factor Xa (directe Xa-remmer)
Indicaties



Preventie veneuze trombose bij electieve totale knie- of heupvervanging
Preventie van trombo-embolische (TE) complicaties van atriumfibrilleren (voornamelijk
herseninfarct)
Acute diepe veneuze trombose (arm of been) Voor deze indicatie niet vergoed!
Absolute contra-indicaties



Nierfunctiestoornis met een eGFR < 30 ml/min (vitamine K-antagonist is alternatief)
Eerste 2 weken na herseninfarct (verhoogd risico intracraniële bloeding)
Mechanische hartklepprothese
Relatieve contra-indicaties









Leeftijd < 18 jaar
Nierfunctiestoornis met eGFR 30-50 ml/min.
Zwangerschap of borstvoeding
Stabiele INR-instelling onder VKA
Bloedingscomplicaties bij VKA
Verhoogd bloedingsrisico
Intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis (dan ook geen VKA), oordeel neuroloog vragen
Kwetsbare ouderen zoals beschreven in VMS programma (leeftijd boven 70 jaar, multimorbiditeit,
polyfarmacie, verhoogde valneiging, verpleeghuisopname)
Leveraandoeningen die gepaard gaan met stollingstoornissen
Interacties
ALGEMENE INTERACTIES
Bij combinatie met trombocytenaggregatieremmers, trombolytica, VKA’s, heparine of LMWH en nietsteroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID's) is voorzichtigheid geboden i.v.m. het verhoogde
bloedingsrisico. Bij combinatie met een VKA-antagonist wordt de INR meer dan additief verhoogd. Bij twijfel
of vragen altijd contact opnemen met de (ziekenhuis)apotheker.
GENEESMIDDELEN DIE LEIDEN TOT EEN HOGERE SPIEGEL VAN APIXABAN:
 Gecontraindiceerd: Ketoconazol (systemisch), itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIVproteaseremmers
 Let op bij CYP3A4 en/of P-gp remmers zoals: Diltiazem, naproxen, amiodaron, verapamil, kinidine
GENEESMIDDELEN DIE LEIDEN TOT EEN LAGERE SPIEGEL VAN APIXABAN:
 Let op bij CYP3A4 en/of P-gp inductoren zoals: Rifampicine, fenytoine, carbamazepine,
fenobarbital, sint janskruid
Dosering
PROFYLAXE BIJ ORTHOPEDISCHE INGREPEN TER PREVENTIE TROMBO-EMBOLIEEN:
 6-10 uur na ingreep: 1 dd 10 mg (mits lokale hemostase)
PROFYLAXE VAN TROMBO-EMBOLISCHE COMPLICATIES BIJ ATRIUMFIBRILLEREN:
 1 dd 20 mg
 1 dd 15 mg, indien eGFR 30-50 ml/min, hoog bloedingsrisico, verstorende co-medicatie of leeftijd >
80 jaar
DIEPE VENEUZE TROMBOSE: (WORDT NIET VERGOED; GEEF FORMULIER TERUGBETAALREGELING)
 Eerste 3 weken 2 dd 15 mg (zonder LMWH)
Daarna 3-6 maanden 1 dd 20 mg
 Indien eGFR 30-50 ml/min: overweeg 1 dd 15 mg als men het risico op bloedingen voor de patiënt
hoger inschat dan het risico op recidief DVT en PE
Omzetten
VITAMINE-K ANTAGONIST NAAR RIVAROXABAN
stop VKA; start rivaroxaban indien INR < 2.0
RIVAROXABAN NAAR VITAMINE-K ANTAGONIST
let op; INR bepalen vlak voor inname rivaroxaban (anders fout verhoogde INR!)
eGFR > 30 ml/min: start VKA en bepaal INR op dag 3. Stop rivaroxaban als INR ≥ 2,0
5
Dabigatran Pradaxa®
Werking

Remt factor IIa (directe trombineremmer)
Indicaties


Preventie veneuze trombose bij electieve totale heup- of knievervanging
Preventie van trombo-embolische complicaties van atriumfibrilleren
Absolute contra-indicaties



Nierfunctiestoornis met een eGFR < 30 ml/min (vitamine K-antagonist is alternatief)
Eerste 2 weken na herseninfarct (verhoogd risico intracraniële bloeding)
Mechanische hartklepprothese
Relatieve contra-indicaties









Leeftijd < 18 jaar
Nierfunctiestoornis met een eGFR 30-50 ml/min
Zwangerschap of borstvoeding
Stabiele INR-instelling onder VKA
Bloedingscomplicaties bij VKA
Verhoogd bloedingsrisico
Intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis (dan ook geen VKA), oordeel neuroloog vragen
Kwetsbare ouderen zoals beschreven in VMS programma (leeftijd boven 70 jaar, multimorbiditeit,
polyfarmacie, verhoogde valneiging, verpleeghuisopname)
Leveraandoeningen die gepaard gaan met stollingstoornissen
Interacties
ALGEMENE INTERACTIES
Bij combinatie met trombocytenaggregatieremmers, trombolytica, VKA’s, heparine of LMWH en nietsteroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID's) is voorzichtigheid geboden i.v.m. het verhoogde
bloedingsrisico. Bij combinatie met een VKA-antagonist wordt de INR meer dan additief verhoogd. Bij twijfel
of vragen altijd contact opnemen met de (ziekenhuis)apotheker.
GENEESMIDDELEN DIE LEIDEN TOT EEN HOGERE SPIEGEL VAN DABIGATRAN:
 Gecontraindiceerd: ciclosporine, tacrolimus, itraconazol, ketoconazol (systemisch), posaconazol,
dronedarone of HIV proteaseremmer
 Let op bij P-gp remmers: Diltiazem, naproxen, amiodaron, verapamil, kinidine
GENEESMIDDELEN DIE LEIDEN TOT EEN LAGERE SPIEGEL VAN DABIGATRAN:

Let op bij P-gp inductoren: Rifampicine, carbamazepine, fenytoine en St. Janskruid
Dosering
PROFYLAXE BIJ ORTHOPEDISCHE INGREPEN TER PREVENTIE TROMBO-EMBOLIEEN:
 1-4 uur na ingreep: 1 dd 110 mg (mits lokale hemostase), daarna 1 dd 220 mg
 Indien eGFR 30-50 ml/min, leeftijd > 75 jaar of comedicatie amiodaron, kinidine, verapamil:
1-4 uur na ingreep: 1 dd 75 mg (mits lokale hemostase), daarna 1 dd 150 mg
PROFYLAXE VAN TROMBO-EMBOLISCHE COMPLICATIES BIJ ATRIUMFIBRILLEREN:
 2 dd 150 mg
 2 dd 110 mg, Indien co-medicatie met verapamil of leeftijd > 80 jaar
 2 dd 110 mg overwegen indien 75-80 jaar, eGFR 30-50 ml/min, groter bloedingsrisico, gastritis,
oesofagitis of gastro-oesofageale reflux
Omzetten
VITAMINE-K ANTAGONIST NAAR DABIGATRAN
stop VKA; start dabigatran indien INR < 2.0
DABIGATRAN NAAR VITAMINE-K ANTAGONIST
Let op: INR bepalen vlak voor inname dabigatran (anders fout verhoogde INR!)
eGFR > 50 ml/min: start VKA en bepaal INR op dag 3. Stop dabigatran als INR ≥ 2,0
eGFR 30-50 ml/min: start VKA en bepaal INR op dag 3. Stop dabigatran als INR ≥ 1,8
6
Beleid bij bloedingen door NOAC’s
Instructies labaanvraag


Meld rechtsonder op het labaanvraagformulier het medicament, tijdstip laatste inname, tijdstip aanvraag en
indicatie van de aanvraag (bloeding of operatie)
Op dit moment is er voor apixaban GEEN geschikte stollingstest
Vooralsnog is geen specifiek antidotum beschikbaar tegen de NOAC’s. De behandeling van de bloedingen
is pragmatisch en op basis van de ernst en lokalisatie van de bloeding.
Bij vermoeden van een overdosis van de NOAC is binnen twee uur na de inname nog inactivatie met
actieve kool mogelijk.
1) MILDE BLOEDING: LOKALE HEMOSTASE
Symptomen: neusbloeding, tandvleesbloeding en hematomen < 10 cm
 Dosis NOAC 1-2 dagen uitstellen
 Mechanische compressie
2) M ATIG ERNSTIGE BLOEDING: ONDERSTEUNENDE MAATREGELEN
Symptomen: Hb daling > 1,2 mmol/L, transfusie van 2 erytrocytenconcentraten, intra-oculaire bloeding,
intramusculaire bloeding met compartimentsyndroom, intra-articulaire bloeding
 NOAC staken tot nader order
 Controle van Hb, trombocyten, nierfunctie en controle van de stollingstoornis (zie ‘Instructies
labaanvraag’)
 Ondersteunende maatregelen:
o Mechanische compressie, lokale hemostase
o Hemodynamische ondersteuning, adequate diurese
o Zonodig chirurgische en/of endoscopische procedures voor het controleren van bloedingen
o Zonodig erytrocytentransfusie (verhouding RBC/FFP 1:1)
9
o Trombocytentransfusie bij trombopenie (< 50 x 10 per liter)

Indien dit beleid niet effectief is (in overleg met hematoloog):
®
®
o Vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact of Beriplex ) 25-50 IU/kg
3) LEVENSBEDREIGENDE BLOEDING
Symptomen: Hb daling > 3 mmol/L, transfusie van > 4 erytrocytenconcentraten, intracraniele bloeding,
hypotensie waarvoor inotropica
 NOAC staken tot nader order
 Controle van Hb, trombocyten, nierfunctie en controle van de stollingstoornis (zie ‘Instructies
labaanvraag’)
 Ondersteunende maatregelen:
o Mechanische compressie, lokale hemostase
o Hemodynamische ondersteuning, adequate diurese
o Zonodig chirurgische en/of endoscopische procedures voor het controleren van bloedingen
o Zonodig erytrocytentransfusie (verhouding RBC/FFP 1:1)
9
o Trombocytentransfusie bij trombopenie (< 50 x 10 per liter)
®
®
o Vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact of Beriplex ) 50 IU/kg, herhalen tot bloeding stopt

Indien dit beleid niet effectief is (in overleg met hematoloog):
®
®
o Geactiveerd protrombinecomplexconcentraat(FEIBA ) of factor-VIIa (Novoseven )
o Hemodialyse indien dabigatran
7
Beleid bij acute operaties bij gebruik van NOAC’s
Instructies labaanvraag

Meld rechtsonder op het labaanvraagformulier het medicament, tijdstip laatste inname, tijdstip aanvraag en
indicatie van de aanvraag (bloeding of operatie)

Op dit moment is er voor apixaban GEEN geschikte stollingstest
Op dit moment is er voor apixaban GEEN geschikte stollingstest
ACUTE OPERATIES (BINNEN 2 UUR)
 Stollingstesten, indien normaal kan er geopereerd worden
o Vraag aan bij laboratorium (zie ‘Instructies labaanvraag’)
 Bepaal eGFR, trombocyten en Hb
®
®
 Optimaliseer de hemostase: vierstollingsfactorenconcentraat(Cofact of Beriplex ) 50 IU/kg en
®
eventueel na overleg met hematoloog geactiveerd protrombinecomplexconcentraat(FEIBA ) of
®
factor-VIIa (Novoseven )
9
 Geef trombocytentransfusie in geval van een trombopenie (< 50 x 10 per liter) en/of bij
behandeling met plaatjesremming
SEMI-ACUTE OPERATIES (TUSSEN 2-12 UUR)
 Gelijk aan acute operaties
ANESTHESIE BIJ ACUTE INGREPEN
 Spinale, neuraxiale, epidurale en diepe perifere zenuwblokkades kunnen niet uitgevoerd worden bij
NOAC gebruikt in de laatste 48 uur.
 Het stoppen en herstarten van NOAC’s en eventueel overbruggen met nadroparine bij deze vormen
van anesthesie dient plaats te vinden in overleg met de anesthesioloog.
LUMBAALPUNCTIE:
 Geen lumbaalpunctie uitvoeren wanneer NOAC is gebruikt in de laatste 48 uur
8
Beleid bij electieve operaties bij gebruik van NOAC’s
Instructies labaanvraag

Meld rechtsonder op het labaanvraagformulier het medicament, tijdstip laatste inname, tijdstip aanvraag en
indicatie van de aanvraag (bloeding of operatie)

Op dit moment is er voor apixaban GEEN geschikte stollingstest
Beleid is afhankelijk van het bloedingsrisico en nierfunctie. Er zijn twee belangrijke uitgangspunten:
- Het antistollingseffect is sneller uitgewerkt dan dat van VKA’s
- Bij het herstarten van NOAC’s is er binnen 2-3 uur weer een therapeutisch antistollingseffect.
Bij een hoog tromboserisico en tijdelijk onderbreken van NOAC kan er eventueel herstart worden op de
avond van de ingreep.
OPERATIES MET LAAG BLOEDINGSRISICO
Zoals eenvoudige tandheelkundige behandeling, behandeling mondhygiënisten, kleine dermatologische
excisies, cataract en glaucoomoperatie, ingreep waarbij goede locale hemostase mogelijk is
 Continueer NOAC
 Bepaal mate van antistolling op dag van ingreep
o Vraag aan bij laboratorium (zie ‘Instructies labaanvraag’)
OPERATIES MET STANDAARD BLOEDINGSRISICO
Zoals hartkatheterisatie, ritme ablaties, colonoscopie, ongecompliceerde laparoscopische procedures,
radiologische puncties of stenting
 Bepaal mate van antistolling op dag van ingreep
o Vraag screenende stollingstest aan bij laboratorium
Dabigatran:
 eGFR > 50 ml/min; laatste dosis 24 uur voor ingreep, herstart 24-48 uur erna
 eGFR 30-50 ml/min; laatste dosis 48 uur voor ingreep, herstart 24-48 uur erna
Rivaroxaban:
 eGFR > 30 ml/min; laatste dosis 24 uur voor ingreep, herstart 24-48 uur erna
Apixaban:
 eGFR > 30 ml/min; laatste dosis 24 uur voor ingreep, herstart 24-48 uur erna
OPERATIES MET HOOG BLOEDINGSRISICO
Zoals hartchirurgie, neurochirurgie, inbrengen pacemakers, grote buikchirurgie, chirurgie met grote
weefseldestructie (maligniteit, gewrichtartroplastiek, plastische reconstructie), urologische ingrepen,
vaatchirurgie
 Mate van antistolling bepalen
o Vraag aan bij laboratorium (zie ‘Instructies labaanvraag’)
Dabigatran:
 eGFR > 50 ml/min; laatste dosis 48 uur voor ingreep, herstart 48-72 uur erna
 eGFR 30-50 ml/min; laatste dosis 72 uur voor ingreep, herstart 48-72 uur erna
Rivaroxaban:
 eGFR > 30 ml/min; laatste dosis 48 uur voor ingreep, herstart 48-72 uur erna
Apixaban
 eGFR > 30 ml/min; laatste dosis 48 uur voor ingreep, herstart 48-72 uur erna
OVERBRUGGING BIJ EEN INGREEP
Door de korte halfwaardetijd is geen overbrugging voor een ingreep nodig met LMWH.
BIJZONDERE ANESTHESIE BIJ ELECTIEVE INGREPEN
 Spinale, neuraxiale, epidurale en diepe perifere zenuwblokkades kunnen niet uitgevoerd worden bij
NOAC gebruikt in de laatste 48 uur.
 Het stoppen en herstarten van NOAC’s en eventueel bridgen met nadroparine bij deze vormen van
anesthesie dient plaats te vinden in overleg met de anesthesioloog.
LUMBAALPUNCTIE
Geen lumbaalpunctie uitvoeren wanneer NOAC is gebruikt in de laatste 48 uur.
9
Literatuur



Leidraad Nieuwe orale antistollingsmiddelen. Werkgroep NOACs van de wetenschappelijke
verenigingen en Orde van Medisch Specialisten. 2012.
Focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart
Journal (2012) 33, 2719–2747
European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in
patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace (2013) 15, 625–651
Samenstelling werkgroep
Anton Franken
Sjef van de Leur
Rien van Marwijk Kooy
Jan-Cees van Niel
Arif Elvan
Grace Hanssen
Cees Dijksterhuis
Peter van den Berg
Rein Bruinsma
Harmen Ettema
Douwe van der Meer
Internist endocrinoloog (Isala)
Arts klinische chemie (Isala)
Internist hematoloog (Isala)
Ziekenhuisapotheker (Isala)
Cardioloog (Isala)
Huisarts (Huisartsenpraktijk ‘De Brink’ te Wezep)
Openbaar apotheker (Apotheek Ebbingepoort te Kampen)
Neuroloog (Isala)
Anesthesist (Isala)
Orthopedisch chirurg (Isala)
Projectapotheker - secretaris werkgroep (Isala)
10

Download Report