wat nu?

Bloeding: wat nu?
Workshop Antistolling: oh FAQ!
Monique Tjon-A-Tsien, kaderhuisarts HVZ
Paula Ypma, hematoloog HagaZiekenhuis
5 februari 2014
Congressponsoren
AstraZeneca
Bayer
BoehringerIngelheim
Pfizer/BMS
Take home:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Herken de NOACs, voordeel: korte halfwaardetijd
Indien bloeding optreedt: definieer de ernst
Nierfunctie bepaalt werkingsduur NOAC
Ernst van bloeding bepaalt de maatregelen
Kennis over tijdstip van inname is van belang
Geen specifiek antidotum
Kies een richtlijn (regionaal heeft de voorkeur) en hanteer deze
Bij ingrepen gelden specifieke richtlijnen: afweging
tromboembolisch- en bloedingsrisico
9. Toelichting meest gestelde vragen:……….
1
Casus antistolling I
75 jaar
Vrijdagmiddag 16:50 uur wordt u gebeld.
De heer is recent gestart met een NOAC en heeft
sinds een half uur een heftige bloedneus die niet wil
stoppen. Zijn vrouw belt en is in paniek.
Wat nu?
Casus antistolling II
68 jaar
In de avonduren is er melding van dochter van een
68 jarige patient
Vader is hard gevallen in de badkamer en niet goed
aanspreekbaar. Hij heeft een hoofdwond
Patient is sinds een half jaar ingesteld op dabigatran
ivm boezemfibrilleren en TIA in de recente
voorgeschiedenis
Wat nu?
2
Casus antistolling III
73 jaar
Om 16:50 belt mevrouw naar de praktijk.
Ze heeft kiespijn en de tandarts wil morgen een kies
trekken. Recent is bij haar een NOAC gestart.
Wat moet ze nu?
En als ze een VKA gebruikt?
Wat zijn de problemen ?
•
•
•
•
•
•
Wat is NOAC  nieuwe orale anticoagulantia
Ook wel “DOAC”  directe orale anticoagulantia
Weet je welke “NOAC”, en maakt dat verschil ?  JA
Wat is het beleid bij bloedingen onder NOAC’s ?
Wat is eigenlijk een (relevante) bloeding?
Is er vastgesteld beleid rondom een (electieve) ingreep bij NOAC’s ?
•
(Wat is het beleid rondom ingrepen en bloedingen bij vitamine K
antagonisten ?)
3
Wat zijn de NOAC’s
tot nu toe..
DiNisio, Middeldorp & Büller, NEJM 2005
4
II,VII,IX,X
5
6
Kenmerken NOAC
Middel
dabigatran rivaroxaban apixaban
Soort
Directe
selectieve
trombine
antagonist
Directe
selectieve
Factor Xa
remmer
Directe
selectieve
Factor Xa
remmer
Dosering
2 d 110mg of
2 d 150mg
1 d 20 mg
2 d 5 mg
Plasma
Piekspiegel
1-3 uur
2-4 uur
3-4 uur
T1/2
12-14uur
5-9 uur
8-14 uur
Uitscheiding
85% urine
66% urine
25% urine
6% faeces
33% faeces
55% faeces
T1/2 fenprocoumon: 150 uur en acenocoumarol: 14 uur
Ref: SPC Dabigatran
SPC Apixaban
SPC Rivaroxaban
Kenmerken/verschillen
NOACs-coumarines
7
“management van peri-operatieve
antistolling en beleid bij bloedingen
onder antistolling”
Vastgesteld regionaal protocol (via hematologieklapper.nl
LUMC)
Tevens locale richtlijnen die hieraan zijn getoetst
Belangrijke vragen:
Hoe definieer je bloeding
Welk niveau van antistolling is (nog) acceptabel bij welke
ingreep (bloedings- vs trombose risico)
Hoe wordt bloeding gedefinieerd ?
•
Definitie FNT (= federatie van Nederlandse trombosediensten)
•
•
•
In het regionale protocol
In andere protocollen
Volgens de ISTH…
•
Ook voor het lezen van de artikelen over NOACs zeer van belang
welke definitie is gebruikt !
8
Bloeding volgens de FNT
•
Bloedingen kunnen ernstig of niet-ernstig zijn. De trombosediensten
in Nederland definiëren en registreren een ernstige bloeding als
volgt:
– iedere intracraniële bloeding
– iedere gewrichtsbloeding, objectief gediagnosticeerd
– iedere bloeding die leidt tot dood, bloedtransfusie, opname in
ziekenhuis (voor behandeling van de bloeding) of operatief ingrijpen
– alle andere bloedingen worden geregistreerd als niet-ernstig
• 1. Zeer kleine bloeding (kleine hematomen (kleiner dan 10 cm.), kleine
conjunctivabloedingen (minder dan de helft van het oog) of kleine neusbloedingen
(korter dan een half uur) zonder dat er sprake is van bijkomende ziektes
• 2. Overige niet-ernstige bloedingen (de tractus digestivus, tractus respiratorius, tractus
urogenitalis of van het bewegingsapparaat)
• 3. Bloedingen die aanvankelijk niet manifest zijn, of niet ernstig lijken maar ernstig
kunnen worden (Schedeltrauma : berucht zijn de posttraumatische intracraniële
hematomen na een schedeltrauma waarbij de symptomen pas na enige tijd optreden.
Compartimentsyndroom na een trauma. Stomp buiktrauma)
Bloeding volgens regionale
richtlijn NOACs
1) Milde bloeding (bijvoorbeeld kortdurende neusbloeding,
tandvleesbloeding)
2) Matig ernstige- of ernstige bloedingen (bijvoorbeeld daling van
Hb ≥ 1,2 mmol/L, transfusie ≥ 2 units erytrocyten of
symptomatische bloeding in kritisch orgaan zoals bloeding intraoculair, intramusculair met compartiment syndroom,
retroperitoneaal, intra-articulair of pericardiaal)
3) Levensbedreigende bloedingen (bijvoorbeeld, daling van Hb ≥
3,0 mmol/L, transfusie ≥ 4 units erytrocyten, hypotensie/shock)
4) Intracraniële en intraspinale bloedingen
Hoe vaak komen bloedingen voor ?
9
Major Bleeding
10
Casus antistolling I
75 jaar
Vrijdagmiddag 16:50 uur wordt u gebeld.
De heer is recent gestart met een NOAC en heeft
sinds een half uur een heftige bloedneus die niet wil
stoppen. Zijn vrouw belt en is in paniek.
Wat nu?
En wat als hij een VKA gebruikt? (zie fnt.nl: “de kunst
van het doseren”)
Casus antistolling I
75 jaar -vervolg
Vrijdagmiddag 16:50 uur wordt u gebeld.
NOAC en heeft sinds een half uur
een heftige bloedneus die niet wil stoppen. Zijn vrouw belt en is
De heer is recent gestart met een
in paniek.
Wat nu?  hoe definieer je deze bloeding?
Niet als zeer klein (> half uur), en het is heftig !
Mogelijk niet-ernstig (mild) maar kan nog ernstig
worden als er bijvoorbeeld tranfusie nodig is …
RICHTLIJN:
1)
2)
Milde bloeding (bijvoorbeeld kortdurende neusbloeding,
tandvleesbloeding)
OF
Matig ernstige- of ernstige bloedingen (bijvoorbeeld daling
van Hb ≥ 1,2 mmol/L, transfusie ≥ 2 units erytrocyten of …
11
Casus antistolling I
75 jaar -vervolg
1)
2)
Milde bloeding (bijvoorbeeld kortdurende neusbloeding,
tandvleesbloeding)
OF
Matig ernstige- of ernstige bloedingen (bijvoorbeeld daling
van Hb ≥ 1,2 mmol/L, transfusie ≥ 2 units erytrocyten of …
RICHTLIJN:
ad 1)
NOAC continueren of maximaal één dosering overslaan
ad 2)
NOAC staken tot nader order
door de korte halfwaardetijd van de NOACs zal de stolling snel (binnen
24- 48 uur) normaliseren.
directe interventie gericht op verkrijgen lokale hemostase
symptomatische behandeling: mechanische compressie
optimaliseer circulerend volume; bij noodzaak transfusie
als de bloeding niet stopt: Cofact (4 stollingsfactor concentraat) 25-50 eh/kg
Casus antistolling II
68 jaar
In de avonduren is er melding van dochter van een
68 jarige patient
Vader is hard gevallen in de badkamer en niet goed
aanspreekbaar met een hoofdwond
Patient is sinds een half jaar ingesteld op dabigatran
ivm boezemfibrilleren en TIA in de recente
voorgeschiedenis
Wat nu?
12
Casus antistolling II
68 jaar -vervolg
In de avonduren is er melding van dochter van een 68 jarige patient
hard gevallen in de badkamer en niet goed
aanspreekbaar. Hij heeft een hoofdwond
Vader is
half jaar ingesteld op dabigatran ivm boezemfibrilleren
en TIA in de recente voorgeschiedenis
Patient is sinds een
Wat nu?  hoe definieer je deze bloeding?
Mogelijk niet-ernstig (mild) maar kan nog zeer ernstig worden als er
intacraniele bloeding is …
RICHTLIJN:
Intracraniele bloeding:NOAC staken tot nader order, geactiveerd
protrombinecomplex (FEIBA®) in een dosering van 50 IE/kg
bij persisteren of verergeren van de bloeding moet herhaald
toedienen van Feiba® in een dosering van 50 IE/kg of het geven
van recombinant factor VIIa (Novoseven®) in een dosering van 90
microgram/kg overwogen worden……..
Problemen:
•
•
•
•
•
•
Regionaal protocol schrijft laboratoriumtesten voor die (nog) niet
voor handen zijn
Regionaal protocol schrijft Feiba voor terwijl dat niet overal
verkrijgbaar is
Er zijn verschillen in regionale protocollen en praktische guidelines
van de industrie en europese richtlijnen
Exacte tijdstip van inname is van belang voor inschatten te nemen
maatregelen
Bloedafname > 4 uur na inname:
Conventionele stoltijden zijn maar ten dele bruikbaar:
– normale APTT sluit dabigatran activiteit nagenoeg uit
– normale PT sluit relevante rivaroxaban spiegel nagenoeg uit…
 Samenvatting European Heart Rhythm Association “practical guide”
European Heart Journal (2013) 34, 2094–2106 doi:10.1093/eurheartj/eht134
13
Casus antistolling III
73 jaar
Om 16:50 belt mevrouw naar de praktijk.
Ze heeft kiespijn en de tandarts wil morgen een kies
trekken. Recent is bij haar een NOAC gestart.
Wat moet ze nu?
En als ze een VKA gebruikt?
14
Hoe gaan we om met (electieve)
ingrepen en NOACs ?
•
Perioperatieve antistolling
bij electieve
ingrepen
Afweging tromboembolisch
risico
(indicatie
antistolling) en
patienten die VKA gebruiken
bloedingsrisico vanbijde
ingreep (hier zijn tabellen voor!)
Wat is het tromboembolisch risico?
Laag
tromboembolisch
risico
Hoog tromboembolisch
risico
Wel/niet stoppen
antistolling en geen
overbrugging
Wat is het
postoperatieve
bloedingsrisico?
Laag en standaard risico
postoperatieve
bloeding
Hoog risico
postoperatieve
bloeding
Stoppen antistolling en
overbrugging
Stoppen antistolling en
overbrugging
Ingreep met laag bloedingsrisico
•
•
•
•
•
Behandeling mondhygiëniste
Tandheelkundige ingrepen:
- extractie van 1-3 tanden of kiezen
- operatieve verstandskiesextractie
- parodontale behandelingen
- operatieve wortelkanaalbehandeling
- abcesincisie
- plaatsen implantaten
Kleine dermatologische excisies
Cataract indien geen retrobulbair block
etc etc (de tabel is lang)
Ref: Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen, Werkgroep NOACs van de
wetenschappelijke verenigingen en Orde van Medisch Specialisten, 2012
15
Ingreep met laag bloedingsrisico
 INR (VKA) niet boven therapeutische range
 NOAC en VKA:
• Lokale hemostatische maatregelen zijn mogelijk
• Hechten
• Patiënt gaat pas weg als bloeding gestopt is
• Goede afspraken maken in geval nabloeding optreedt
(bereikbaarheid etc.)
Beleid bij tandheelkundige
ingrepen
NOAC en VKA:
• Hechten na kiesextractie
• Mond spoelen met tranexaminezuur
(10ml 5%= 50mg/ml) 4dd, 5dgn
• Pas naar huis als bloeding gestopt is
• Afspraken maken in geval van nabloeding
VKA:
• INR tussen 2 en 3 op de dag van de ingreep
• Indien instelling in range 2,5-4,0 (streefgebied
3,5-4,5): verwijzing kaakchirurg
16
Take home:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Herken de NOACs, voordeel: korte halfwaardetijd
Indien bloeding optreedt: definieer de ernst
Nierfunctie bepaalt werkingsduur NOAC
Ernst van bloeding bepaalt de maatregelen
Kennis over tijdstip van inname is van belang
Geen specifiek antidotum
Kies een richtlijn (regionaal heeft de voorkeur) en hanteer deze
Bij ingrepen gelden specifieke richtlijnen: afweging
tromboembolisch- en bloedingsrisico
9. Toelichting meest gestelde vragen:……….
Gestelde vragen:
•
Wat te doen bij bloedingen? Vaak zijn het zogenaamde
'waarschuwingsbloedingen'. Altijd doorsturen/insturen?
•
Is het nodig om een ppi te gebruiken bij de noac's net zoals we doen bij
de vit K antagonisten. Zou de ppi de kans van maagbloeding verkleinen
bij NOAC’s?
•
Bijwerking is leverfunctiestoornis. wanneer moet je dan stoppen?
•
Hoe zijn de risico's op cq bij hemofilie bij de NOAC?
•
Hebben NOAc's behalve een toegenomen bloedingsrisico nog andere
belangrijke bijwerkingen waar men rekening mee moet houden?
17
Gestelde vragen
•
Bent u er ook van overtuigd dat de mensen die een bloeding krijgen onder een
NOAC er ook minstens zo goed uitkomen als een bloeding bij een VKA?
•
En het gebrek aan een effectief middel om te couperen dan? Bij een
intracraniele bloeding in de Vg?
•
Hoe zit het met mensen met hemofilie / ziekte van von willebrand? In de scores
wordt hier geen rekening mee gehouden. Moeten zij wel antistolling krijgen?
Hoe is het risico voor hen?
•
2:1000 patiënten met een GI-bloeding bij NOAC's: is dit per jaar?
•
Welke leverfunctie waarden en in welke mate zijn een contraindicatie voor
NOAC's ?
•
CI: "bloedingen onder VKA", kan dat juist niet als Indicatie voor een NOAC
worden gezien?
18

Download Report