presentatie - Interne Geneeskunde

Heelkunde en antitrombotische medicatie
Enkele gevalstudies
Dr. K. von Kemp
Casus 1: het eenvoudige geval.






2
Man, 76 jaar, met chronische VKF op hypertensief
hartlijden.
Ventriculaire respons bevredigend met 5 mg bisoprolol.
Anticoagulatie met Sintrom.
Inspanningsgebonden thoracale pijn.
Positieve inspanningsproef.
Coronarografie : significante stenose proximaal
segment r. descendens anterior waarvoor implantatie
BMS.
17-02-15
Casus 1






1 maand Sintrom/Plavix/Asaflow
Na 1 maand : Sintrom/Asaflow
Consulteert wegens lipothymieën.
Bradycard : stop bisoprolol.
Holter : talrijke pauzes tot 4.5 s.
Beslissing tot pacemakerimplantatie.
Wat doet u met de antitrombotische medicatie ?
3
17-02-15
Casus 1.
Opties :
1.U
stopt Asaflow en Sintrom.
2.U stopt Asaflow en Sintrom, en u past
bridging toe met LMWH.
3.U stopt Asaflow en geeft verder Sintrom.
4.U geeft verder Asaflow én Sintrom.
4
17-02-15
Original Article
Pacemaker or Defibrillator Surgery without
Interruption of Anticoagulation
David H. Birnie, M.D., Jeff S. Healey, M.D., George A. Wells, Ph.D., Atul Verma, M.D.,
Anthony S. Tang, M.D., Andrew D. Krahn, M.D., Christopher S. Simpson, M.D., Felix
Ayala-Paredes, M.D., Benoit Coutu, M.D., Tiago L.L. Leiria, M.D., Vidal Essebag, M.D.,
Ph.D., for the BRUISE CONTROL Investigators
681 ptn onder AVK die PM/ICD kregen, gerandomiseerd naar voortzetten
van de AVK (met INR < 3) of stop AVK en bridging met LMWH
Bridging : 16 % pocket hematoma
AVK : 3.5 % pocket hematoma
N Engl J Med
Volume 368(22):2084-2093
May 30, 2013
Subgroup Analyses of Clinically Significant
Device-Pocket Hematoma.
Birnie DH et al. N Engl J Med 2013;368:2084-2093.
Casus 1.
Opties :
1.U
stopt Asaflow en Sintrom.
2.U stopt Asaflow en Sintrom, en u past
bridging toe met LMWH.
3.U stopt Asaflow en geeft verder Sintrom.
4.U geeft verder Asaflow én Sintrom.
7
17-02-15
Casus 1.
Waarom was dit een
“eenvoudig geval”?
8
17-02-15
Beschikbare studies

Siegal,D. et al : Periprocedural heparin bridging in
patients receiving VKA : Meta-analysis of bleeding and
thromboembolic rates.



“Bruise control” : PM en ICD implantatie onder AVK of
met bridging ?


N Engl J Med 2013; 368 : 2084
“POISE-2” : Aspirin in patients undergoing noncardiac
surgery

9
Circulation 2012; 126 : 1630
34 studies waarvan slechts één gerandomiseerd
(tandextracties onder AVK)
N Engl J Med 2014; 370 :1494
17-02-15
Lopende studies

“Bridge” (NCT00786474) : “bridging” met dalteparin of
placebo.



“Periop 2” (NCT00432796) : “bridging” met dalteparin
of placebo.


10
Start : juli 2009
Voorziene einddatum : maart 2015
Start : december 2006
Voorziene einddatum : maart 2015
17-02-15
11
17-02-15
Casus 2 : antistolling voor orthopedisten.







12
Vrouw, 73 jaar, chronische VKF.
AHT, type II diabetes, normale nierfunctie.
Twee jaar geleden CVA met linkerhemiparese, goede
recuperatie, diagnose van VKF werd toen gesteld,
halsvatenonderzoek normaal.
Sinds CVA anticoagulatie met Sintrom
Invaliderende coxartrose links.
Orthopedisch advies : THP links
Quid Sintrom ? Doorverwijzing naar de huisarts.
17-02-15
Casus 2.
Opties :
1.Stop
Sintrom, en na ingreep hervatten na advies
orthopedie.
2.Behoud Sintrom, zo nodig dosisreductie zodat INR <
2
3.Stop Sintrom, tijdelijk LMWH in therapeutische dosis
voor en na de ingreep, herstart Sintrom na ingreep.
4.Idem als 3, maar met de helft van de normale
therapeutische dosis LMWH.
13
17-02-15
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt.
Het perioperatief beleid bij de ontstolde patiënt
wordt bepaald door :
 Het bloedingsrisico van de ingreep
 Het risico verbonden aan het stopzetten van
de ontstolling.
14
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt
17-02-15
PERI-OPERATIEVE OVERBRUGGINGSTHERAPIE VOOR
PATIËNTEN ONDER VITAMINE K-ANTAGONISTEN
BLOEDINGSRISICO VAN DE INVASIEVE PROCEDURE
Hoog bloedingsrisico










Cardiale heelkunde
Intracraniële of spinale heelkunde
Aorta-heelkunde
Perifere en andere majeure
vaatheelkunde
Heup-en kniearthroplastie
Reconstructieve plastische heelkunde
Majeure oncologische heelkunde
Prostaat-en blaaschirurgie
Resectie van colonpoliepen
(zo basis ≥2 cm ø)
Prostaat-of nierbiopsie
Laag bloedingsrisico



Mineure tandheelkundige procedures
 Vullingen, kanaalvullingen, tandsteen
verwijderen
 Tandextractie:
 VKA titreren tot INR 2.0-2.5
 Tranexaminezuur
mondspoelingen
Mineure dermatologische procedures
Oftalmologische procedures:
cataractheelkunde
 VKA-therapie NIET onderbreken bij procedures met laag
bloedingsrisico
 VKA-therapie onderbreken en tijdelijk vervangen door LMWH bij
procedures met hoog en matig bloedingsrisico
15
Risico van stopzetting van de ontstolling bij
voorkamerfibrillatie
Risico op stroke bij tijdelijke onderbreking van de
behandeling met AVK bij chronische VKF :

Hoog risico :
• CHADS2 5 - 6 of CHA2DS2VASc 6 - 9
• Recent (< 3 md) CVA of TIA
• Reumatische hartklepziekte
 Matig risico :
• CHADS2 3 - 4 of CHA2DS2VASc 3 - 5

16
Laag risico :
• CHADS2 0 - 2of CHA2DS2VASc 0 – 2 én géén CVA/TIA
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt
17-02-15
Majeure risicofactoren CVA
CHA2DS2-VASc Score
Risico factor
CHA2DS2VASc
CHA2DS2-VASc
%
thromboembolische
events per jaar
(95 %CI*)
Congestief hartfalen
1
Hypertensie
1
Age (Leeftijd≥75 jaar)
2
Diabetes mellitus
1
Stroke (CVA) of TIA
2
Vasculaire aandoening
1
Age (Leeftijd 65-75)
Sexe (Vrouw)
1
1
Optellen van punten
9
15.2%
8
6.7%
7
9.6%
6
9.8%
5
6.7%
4
4%
3
3.2%
2
2.2%
1
1.3%
0
0%
HK met bloedingsrisico bij pt onder AVK.
Stopzetten van de AVK behandeling
Dosisreductie (gemiddelde INR 1.8) gaat nog
steeds gepaard met 34 % transfusienood.
 AVK stoppen 5 halfwaardetijden voor ingreep :

•
•
•
Sintrom : min. 3 dagen
Marevan (warfarin) : min. 5 dagen
Marcoumar (phenprocoumon) : min 10 dagen
Met dit AVK-vrij interval heeft nog 7% een INR >
1.5 de dag voor de ingreep
 Langer stoppen bij pt met hoger INR
(klepprothesen) en bij oudere pt.

18
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt
17-02-15
HK met bloedingsrisico bij pt onder AVK.
Nood aan “bridging” ontstolling.

Aanbevelingen voor “bridging” bij ptn met
hartklepprothesen, VKF en DVT/LE :
Hoog risico ptn : therapeutische dosis LMWH
voorgesteld (LMWH beter dan UFH)
 Matig risico ptn : wel of niet “bridgen” in functie
van individueel risico m.b.t. patiënt en ingreep
 Laag risico ptn : géén bridging voorgesteld

19
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt
17-02-15
“Bridging ontstolling”
Bloedingsrisico van de ingreep
LAAG
LAAG
Trombose
risico bij
stoppen van GEMIDDELD
de ontstolling
HOOG
GEMIDDELD
HOOG
Behoud AVK
Stop AVK
Geen
bridging
Stop AVK
Geen
bridging
Behoud AVK
Stop AVK
θ dosis*
LMWH ?
Stop AVK
θ dosis*
LMWH ?
Behoud AVK
Stop AVK
θ dosis*
LMWH
Stop AVK
θ dosis*
LMWH
* : ½ θ dosis te overwegen bij ontstolling wegens DVT-LE
20
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt
17-02-15
HK met bloedingsrisico bij pt onder AVK.
Praktische toepassing van “bridging”.
Welk geneesmiddel in welke dosis ?
Therapeutische
dosis :
• Steeds tweemaal per dag toedienen
• Nadroparin (Fraxiparin ®) 2 x/d 0.01 ml/kg
• Enoxaparin (Clexane ®) 2 x/d 1 mg/kg
“Intermediaire”
dosis :
• Nadroparin (Fraxiparin ®) 2 x/d 0.05 ml/kg
• Enoxaparin (Clexane ®) 2 x/d 0,5 mg/kg
21
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt
17-02-15
Overbruggingsschema
Post-operatief heropstarten LMWH
Operatie
24h
6-10h
24u
48-72u
START
THROMBOPROPHYLACTISCHE
DOSIS*
START
INTERMEDIAIRE
DOSIS
Stop LMWH
zodra INR > 2**
START
THERAPEUTISCHE
DOSIS
* In geval van hemostaseproblemen wordt het herstarten van LMWH en AVK uitgesteld
** INR > 2.5 bij mechanische klepprothesen
Herstart AVK
22
17-02-15
Casus 2.
Opties :
1.Stop
Sintrom, en na ingreep hervatten na advies
orthopedie.
2.Behoud Sintrom, zo nodig dosisreductie zodat INR <
2
3.Stop Sintrom, tijdelijk LMWH in therapeutische dosis
voor en na de ingreep, herstart Sintrom na ingreep.
4.Idem als 3, maar met de helft van de normale
therapeutische dosis (“intermediaire dosis) LMWH.
23
17-02-15
Casus 2 – deel 2








24
Dezelfde patiënte, twee jaar later :
Nog steeds in VKF.
Serum creatinine1.22 mg/dl, eGFR 42 ml/min
Patiënte neemt nu Xarelto 15 mg/d.
Zeer tevreden over de linkerheup.
Toenemende coxatrose rechts.
Advies orthopedie : THP rechts !
Quid Xarelto ? Nu zeker verwezen naar de
huisarts.
17-02-15
Casus 2 – deel 2
Opties :
1.Laatste
Xarelto dag -2 preop; geen bridging;
herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop.
2.Laatste Xarelto dag -5 preop; bridging met
LMWH zoals bij AVK; herstart Xarelto ten vroegste
48 u postop.
3.Laatste Xarelto dag -5 preop; geen bridging;
herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop.
Geen
25
enkel antwoord is verkeerd !
17-02-15
Perioperatief beleid en NOAC’s






26
Er zijn geen formele “guidelines”. Aanbevelingen zijn
gebaseerd op farmacokinetiek en “expert opinion”.
Er zijn (nog) geen antidota voor NOAC’s.
Er zijn (nog) geen algemeen en snel beschikbare
labotests om de werking van NOAC’s te meten.
Halfleven en serumspiegels vertonen een grote
interindividuele variabiliteit.
NOAC’s geven enkele uren na toediening een vrijwel
maximale anticoagulatie.
Postoperatief pas hervatten bij zekerheid omtrent
hemostase ((48 à) 72 u postop). Per os inname !
Heelkunde en antitrombotische medicatie
17/02/15
ESC/ESA Guidelines 2014
Aanbevelingen omtrent perioperatief beleid bij
NOACs :
“Bridging”
is in most cases unnecessary.
Stop NOAC 2 – 3 half lives before surgery with
“normal” bleeding risk.
Stop NOAC 4 – 5 half lives before surgery with
high bleeding risk.
Resume NOAC at earliest 48 h after surgery,or
delay it until post-surgical bleeding tendency is
diminished.
28
17-02-15
Halfleven van NOACs
Rivaroxaban: 7 – 11 u (11 – 13 u bij
“elderly”)
 Apixaban :12u
 Edoxaban: 6 – 11u
 Dabigatran:12 – 14 u bij normale nierfunctie

Dus t/2 = 12 u als praktische richtlijn
29
17-02-15
Onderbreking van dabigatran voor
heelkunde
Van Ryn et al, Thromb Haemost 2010; 103 : 1116
30
17-02-15
Franse aanbevelingen : strenger !
Arch Cardiovasc Dis 2011; 104 : 669
31
17-02-15
Franse aanbevelingen : strenger !
Procedure with
low risk of
bleeding
Procedure with
moderate to
high risk of
bleeding
Tekst : last DOA 24 u pre-proc.
Tekst : herstart DOA 24 u na proc.
32
17-02-15
Bridging algorithm for vitamin K antagonists and new oral anticoagulants.
Gallego P et al. Circulation 2012;126:1573-1576
Copyright © American Heart Association
Bridging algorithm for vitamin K antagonists and new oral anticoagulants.
Gallego P et al. Circulation 2012;126:1573-1576
Copyright © American Heart Association
PERI-OPERATIEF BELEID BIJ NOAC’s
BIJ eGFR ≥ 50 ml/min
Therapeutische dosis LMWH :
Fraxiparine® 0.01 ml/kg 2 x/d
BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP
Tromboserisico bij
stoppen van de
ontstolling
LAAG
GEMIDDELD
LAAG
Geen NOAC de
dag van de
ingreep
Laatste NOAC dag -2
Post-op herstart NOAC > 48 u
Geen LMWH
GEMIDDELD
Geen NOAC de
dag van de
ingreep
Laatste NOAC dag -2
Geen LMWH pre-op
LMWH post-op optioneel
Post-op NOAC > 48 u*
Laatste NOAC dag -4
θ dosis LMWH***
optioneel pre-op post-op
enkel NOAC > 48 u*
HOOG
Geen NOAC de
dag van de
ingreep
Laatste NOAC dag -2
θ dosis*** LMWH dag - 1
Post-op LMWH*
Post-op NOAC > 48 u**
Laatste NOAC dag -4
Pre-op θ dosis LMWH**,***
Post-op LMWH* optioneel
Post-op NOAC > 48 u*
HOOG
Laatste NOAC dag -4
Post-op herstart NOAC > 48 u
Geen LMWH
* : timing van post-op herstart LMWH en NOAC in functie van de kwaliteit van de hemostase
** : geen overlap tussen LMWH en NOAC !!
***: ½ θ dosis te overwegen bij ontstolling wegens DVT-LE
35
PERI-OPERATIEF BELEID BIJ NOAC’s
BIJ eGFR < 50 ml/min
Therapeutische dosis LMWH :
Fraxiparine® 0.01 ml/kg 2 x/d
BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP
Tromboserisico bij
stoppen van de
ontstolling
LAAG
GEMIDDELD
HOOG
LAAG
Geen NOAC de
dag van de
ingreep
Laatste NOAC dag -4
Post-op NOAC > 48 u
Geen LMWH
Laatste NOAC dag -5
Post-op NOAC > 48 u
Geen LMWH
GEMIDDELD
Geen NOAC de
dag van de
ingreep
Laatste NOAC dag -4
½ θ dosis LMWH pre- en post-op
optioneel*,**
Post-op NOAC > 48 u*,**
Laatste NOAC dag -5
½ θ dosis LMWH
optioneel pre-op post-op
enkel NOAC > 48 u*
HOOG
Geen NOAC de
dag van de
ingreep
Laatste NOAC dag -4
½ θ dosis LMWH**pre-op
Post-op LMWH*,**
Post-op NOAC > 48 u**
Laatste NOAC dag -5
½ θ dosis LMWH** pre-op
Post-op LMWH*,** optioneel
Post-op NOAC > 48 u**
* : timing en dosis van postop herstart LMWH en NOAC in functie van de kwaliteit van de hemostase
** : geen overlap tussen LMWH en NOAC !!
36
Casus 3.






37
Man, 72 jaar,inferior infarct vier jaar voordien.
Geen tekens van residuële ischemie achteraf,
geen coronaro, geen revascularisatie, goed
bewaarde LV functie.
Neemt Asaflow 80 mg/d.
Herhaalde episodes van sygmoïd diverticulitis,
telkens behandeld met antibiotica.
Sygmoïdectomie wordt overwogen.
Mag/moet Asaflow gestopt worden ?
17-02-15
De POISE-2 studie
Original Article
Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery
Drie vragen :
Heeft
het zin perioperatief aspirine toe te dienen bij patiënten met
verhoogd cardiovasculair risico maar die geen aspirine nemen, om het
risico op perioperatief infarct te reduceren ?
Is
het veilig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met
verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine innemen ?
Is
het nodig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met
verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine nemen ?
N Engl J Med
Volume 370(16):1494-1503
April 17, 2014
De POISE-2 studie
Original Article
Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery
10010 patiënten met verhoogd cardiovasculair risico
5628 zonder aspirin : gerandomiseerd naar placebo of
aspirin (dag 0 tot dag 30) (“initiation stratum”)
4382 met aspirin : minstens 3 d stop aspirin voor ingreep,
dan gerandomiseerd naar herstart aspirin op dag 0, of
placebo (dag 0 tot dag 7) en dan herstart aspirin
(“continuation stratum”)
Patiënten met BMS < 6 w vooraf of DES < 1jaar vooraf
werden uitgesloten.
N Engl J Med
Volume 370(16):1494-1503
April 17, 2014
Kaplan–Meier Estimates of the Primary Composite Outcome of Death or Nonfatal Myocardial
Infarction at 30 Days.
Devereaux PJ et al. N Engl J Med 2014;370:1494-1503
Subgroup Analyses of the Primary Outcome.
Devereaux PJ et al. N Engl J Med 2014;370:1494-1503
Conclusions
Administration of aspirin before surgery
and throughout the early postsurgical
period had no significant effect on the
rate of a composite of death or nonfatal
myocardial infarction but increased the
risk of major bleeding (+ 25 %).
N Engl J Med
Volume 370(16):1494-1503
April 17, 2014
De POISE-2 studie
Original Article
Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery
Drie vragen :
Heeft
het zin perioperatief aspirine toe te dienen bij patiënten met
verhoogd cardiovasculair risico maar die geen aspirine nemen, om het
risico op perioperatief infarct te reduceren ? NEEN
Is
het veilig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met
verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine innemen ? NEEN
Is
het nodig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten met
verhoogd cardiovasculair risico die al aspirine nemen ? NEEN
N Engl J Med
Volume 370(16):1494-1503
April 17, 2014
Casus 3.
Aspirin mag gestopt worden indien het
bloedingsrisico hoog wordt ingeschat.
 Aspirin mag verder toegediend worden
indien het bloedingsrisico laag wordt
ingeschat.
 Individuele beslissing !

44
17-02-15
Wij wensen u veel succes bij het
begeleiden van uw ontstolde patiënten !
Uw vragen om advies zijn steeds
welkom !
Uw vragen zijn ook nu welkom...
45
17-02-15

Download Report