Wat is nieuw in Antistollingswereld? Peter Verhamme Bloedings- en vaatziekten UZ Leuven NOACs/DOACs - Antistolling bij VKF: Waarom we NOACs verkiezen! - Peri-operatief beleid 1 Nieuwe orale anticoagulantia Contact Injury IXa/VIIIa TF/VIIa Xa/Va VKA Thrombin Clot formation 2 Nieuwe orale anticoagulantia Contact Injury IXa/VIIIa TF/VIIa Xa/Va VKA Thrombin Dabigatran (Pradaxa) Clot formation Nieuwe orale anticoagulantia Contact Injury IXa/VIIIa TF/VIIa Xa/Va Apixaban (Eliquis) Rivaroxaban (Xarelto) Thrombin Dabigatran (Pradaxa) VKA Clot formation 3 VKF: Preventie van CVA NOAC Warfarin HR No. of events (%/yr) 95% CI Dabi 110 171 (1.44) 186 (1.58) 0.91 0.74-1.12 Dabi 150 122 (1.01) 186 (1.58) 0.64 0.51-0.81 Riva 184 (1.65) 221 (1.96) 0.85 0.70-1.03 Apixaban 199 (1.19) 250 (1.51) 0.79 0.65-0.95 0.0 Meta-analyse 54.000 ptn HR 0,77 (0,70-0,86) 0.5 1.0 1.5 2.0 Favors warfarin Favors NOAC 1. Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-51. 2. Connolly et al. NEJM 2010; 363: 1875-6. 3. Patel et al. NEJM 2011; 365: 883-91. 4. Granger et al. NEJM 2011; 365: 981-92. Dentali et al. Circ 2013 Mortaliteit NOAC Warfarin HR 95% CI No. of events (%/yr) Dabi 110 446 (3.75) 487 (4.13) 0.91 0.80-1.03 Dabi 150 438 (3.64) 487 (4.13) 0.88 0.77-1.00 Rivaroxaban 582 (4.5) 632 (4.9) 0.92 0.82-1.03 Apixaban 669 (3.94) 0.89 603 (3.52) 0.0 0.5 1.0 Favors NOAC 1.5 0.80-0.99 2.0 Favors warfarin 1. Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-51. 2. Connolly et al. NEJM 2010; 363: 1875-6. 3. Patel et al. NEJM 2011; 365: 883-91. 4. Granger et al. NEJM 2011; 365: 981-92. 4 Mortaliteit NOAC Warfarin HR 95% CI No. of events (%/yr) Dabi 110 446 (3.75) 487 (4.13) 0.91 0.80-1.03 Dabi 150 438 (3.64) 487 (4.13) 0.88 0.77-1.00 Rivaroxaban 582 (4.5) 632 (4.9) 0.92 0.82-1.03 Apixaban 669 (3.94) 0.89 603 (3.52) Meta-analyse 54.000 ptn HR 0,89 (0,83-0,96) 0.0 0.5 1.0 1.5 0.80-0.99 2.0 Favors warfarin Favors NOAC Dentali et al. Circ 2013 1. Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-51. 2. Connolly et al. NEJM 2010; 363: 1875-6. 3. Patel et al. NEJM 2011; 365: 883-91. 4. Granger et al. NEJM 2011; 365: 981-92. Majeure bloeding NOAC Warfarin HR 95% CI No. of events (%/yr) Dabi 110 342 (2.87) 421 (3.57) 0.80 0.70-0.93 Dabi 150 399 (3.32) 421 (3.57) 0.93 0.81-1.07 Riva 395 (3.6) 386 (3.4) 1.04 0.90-1.20 Apixaban 327 (2.13) 462 (3.09) 0.69 0.60-0.80 0.0 0.5 Favors NOAC 1.0 1.5 2.0 Favors warfarin 1. Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-51. 2. Connolly et al. NEJM 2010; 363: 1875-6. 3. Patel et al. NEJM 2011; 365: 883-91. 4. Granger et al. NEJM 2011; 365: 981-92. 5 Intracraniële bloeding NOAC Warfarin HR 95% CI No. of events (%/yr) Dabi 110 27 (0.23) 90 (0.76) 0.30 0.19-0.45 Dabi 150 38 (0.32) 90 (0.76) 0.41 0.28-0.60 Riva 55 (0.5) 84 (0.7) 0.67 0.47-0.93 122 (0.80) 0.42 0.30-0.58 Apixaban 52 (0.33) 0.0 0.5 Favors NOAC 1.0 1.5 2.0 Favors warfarin 1. Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-51. 2. Connolly et al. NEJM 2010; 363: 1875-6. 3. Patel et al. NEJM 2011; 365: 883-91. 4. Granger et al. NEJM 2011; 365: 981-92. NOACs voor VKF • ESC 2012 “… novel oral anticoagulants should be considered rather than adjusted-dose VKA…” • CCS 2012 “… we suggest… that… most patients should receive dabigatran, rivaroxaban or apixaban in preference to warfarin…” • ACCP 2012 “… we suggest dabigatran 150 mg bid rather than adjusted-dose VKA therapy…” 6 PK van NOACs Hours to Cmax Half-life Renal clearance Dabigatran Rivaroxaban Pradaxa Xarelto 2-3 2-3 Apixaban Eliquis 2-3 12-17 h 8-13 h 12 h 80% 33% 27% 1.Pradaxa [package insert]. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. 2013 2. Xarelto [package insert]. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc. 2011; 3. Weinz et al. Drug Dispos Metab 2009;37:1056–1064 4. ELIQUIS Summary of Product Characteristics. Bristol Myers Squibb/Pfizer EEIG, UK 2013; 5. Matsushima et al. Am Assoc Pharm Sci 2011: abstract; 6. Ogata et al. J Clin Pharmacol 2010;50:743–753 7. Mendell et al. Am J Cardiovasc Drugs 2013: e-pub ahead of print; 8. Bathala et al. Drug Metab Dispos 2012;40:2250–2255 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Pradaxa® Xarelto® Eliquis® Standaardpt 150 mg BD 20 mg OD 5 mg BD Hoog risicopt - Leeftijd - Nierfunctie - Gewicht - Vg van bloedingen - Medicatie (ASA) 110 mg BD 15 mg OD 2.5 mg OD VKF 7 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Pradaxa® Xarelto® Eliquis® Standaardpt 150 mg BD 20 mg OD 5 mg BD Hoog risicopt - Leeftijd - Nierfunctie - Gewicht - Vg van bloedingen - Medicatie (ASA) 110 mg BD 15 mg OD 2.5 mg OD VKF Geen INR monitoring! Majeure Gastrointestinale Bloeding NOAC Warfarin HR 95% CI No. of events (%/yr) Dabi 110 137 (1.15) 126 (1.07) 1.08 0.85-1.38 Dabi 150 188 (1.56) 126 (1.07) 1.48 1.18-1.85 Riva 224 (2,0) 154 (1,39) 1.61 1.31-1.99 Apixaban 105 (0.76) 119 (0.86) 0.89 0.70-1.15 0.0 0.5 Favors NOAC 1.0 1.5 2.0 Favors warfarin 1. Connolly et al. NEJM 2009; 361: 1139-51. 2. Connolly et al. NEJM 2010; 363: 1875-6. 3. Patel et al. NEJM 2011; 365: 883-91. 4. Granger et al. NEJM 2011; 365: 981-92. 8 Intracraniële vs gastro-intestinale bloeding Miller, Am J Cardiol 2012 Zekerheden • Alle NOACs zijn non-inferieur en veiliger in vgl met VKAs in klinische studies Onzekerheden • Hoe efficacy/safety benefit in klinische studies vertalen naar dagelijkse praktijk? 9 NOACs Is klinische praktijk consistent met resultaten van klinische studies? Welke patiënten NOAC? • Niet geschikt voor VKA • Niet te regelen op VKA • Opstarten antistolling 10 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Pradaxa® Xarelto® Eliquis® Standaardpt 150 mg BD 20 mg OD 5 mg BD Hoog risicopt - Leeftijd - Nierfunctie - Gewicht - Vg van bloedingen - Medicatie (ASA) 110 mg BD 15 mg OD 2.5 mg OD VKF VKA: nog vele jaren… • • • • Stabiel op VKA Creatinine klaring < 30 ml/min Lever Mechanische Hartkleppen 11 VTE Preventie DVT/LE Behandeling VKF Mechanische Hartkleppen VTE DVT en LongEmbolie Migration Thrombus 24 12 Antistolling bij VTE LMWH Trombolyse Initiële behandeling Vitamine K antagonisten LMWH Lange Termijn Behandeling Optimale Duur van de Antistolling? Behandeling van VTE Initial treatment 5 days–3 weeks LMWH + VKA (INR 2‒3) Continued treatment at least 3 months Secondary prevention long-term INR 2-3 13 Behandeling van VTE Initial treatment 5 days–3 weeks Continued treatment at least 3 months Secondary prevention long-term LMWH + VKA (INR 2‒3) INR 2-3 + Dabigatran 150 mg BD Rivaroxaban 15 mg BD 3 weeks 20 mg OD 20 mg (10 mg?) OD Apixaban 10 mg BD 1 week 5 mg BD 5 mg / 2.5 mg BD 1. Schulman et al. N Engl J Med 2009;361:2342–2352; 2. Schulman et al. Circulation 2014; 3. EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510; 4. EINSTEIN–PE Investigators. N Engl J Med 2012;366:1287-97; 5. Agnelli et al.; AMPLIFY Investigators. N Engl J Med 2013;369:799-808; 6. The Hokusai-VTE Investigators. N Engl J Med 2013;369:1406-1415. Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Pradaxa® Xarelto® Eliquis® Standaardpt 150 mg BD 20 mg OD 5 mg BD Hoog risicopt - Leeftijd - Nierfunctie - Gewicht - Vg van bloedingen - Medicatie (ASA) 110 mg BD 15 mg OD 2.5 mg OD VKF DVT 15 mg BD 3wks 20 mg OD 14 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Pradaxa® Xarelto® Eliquis® Preventie VTE na TKP of THP Behandeling van DVT Behandeling van Longembolie Voorkamerfibrillatie Acute coronaire syndromen Kunstkleppen Bloeding - Geen antidote - Tijd! - Ondersteun hemostase 15 Possible measures to take in case of bleeding Van Ryn et al Am J Med 2012;125:417; Heidbuchel et al. Europace 2013;15, 625–651 (EHRA guidelines) Meten - Voor standaard patient niet nodig - Beperkte waarde PT/aPTT - Pradaxa: aPTT (afhankelijk van test) - Rivaroxaban: PT (afhankelijk van test) - Apixaban: weinig interferentie met testen - Speficieke tests mogelijk voor risicopatienten - Ook voor NOACs dose-response! 16 NOACs - Waarom we NOACs verkiezen! - Peri-operatief beleid Peri-operatieve Antitrombotische Therapie 2000 Vitamine K antagonisten (Marcoumar, Marevan, Sintrom) Aspirine en Clopidogrel 17 Peri-operatieve Antitrombotische Therapie 2000 Vitamine K antagonisten (Marcoumar, Marevan, Sintrom) Aspirine en Clopidogrel 2013 Directe orale antistollingsmiddelen Pradaxa Xarelto Eliquis Nieuwe P2Y12 remmers (Brilique, Efient) Perioperatief beleid DOACs • Wat is het trombo-embolisch risico van mijn patiënt? waarom orale antistolling (en welk) ? • Nierfunctie van de patient? • Welke ingreep of invasieve procedure? 18 PK van NOACs Hours to Cmax Half-life Renal clearance Dabigatran Rivaroxaban 2-3 2-3 Apixaban 2-3 12-17 h 8-13 h 12 h 80% 33% 27% 1.Pradaxa [package insert]. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. 2013 2. Xarelto [package insert]. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc. 2011; 3. Weinz et al. Drug Dispos Metab 2009;37:1056–1064 4. ELIQUIS Summary of Product Characteristics. Bristol Myers Squibb/Pfizer EEIG, UK 2013; 5. Matsushima et al. Am Assoc Pharm Sci 2011: abstract; 6. Ogata et al. J Clin Pharmacol 2010;50:743–753 7. Mendell et al. Am J Cardiovasc Drugs 2013: e-pub ahead of print; 8. Bathala et al. Drug Metab Dispos 2012;40:2250–2255 Wanneer stoppen? • Mineure ingreep: dalspiegels 12-24uur • Standaard ingreep zo CrCl > 50ml/min 24 uur • Standaard ingreep bij verminderde nierfunctie – Rivaroxaban/Apixaban (Crcl15-30 ml/min) – Dabigatran (CrCl 30-50 ml/min) 48 uur 48 uur • Hoog risico ingreep – Riva/apixaban/dabigatran CrCl>50ml/min – Dabigatran CrCl 30-50 ml/min 48 uur 96 uur 19 Wanneer stoppen? • Mineure ingreep: dalspiegels 12-24uur • Standaard ingreep zo CrCl > 50ml/min 24 uur • Standaard ingreep bij verminderde nierfunctie 1 dag mineure ingrepen – Rivaroxaban/Apixaban (Crcl15-30 ml/min) – Dabigatran (CrCl 30-50 ml/min) 48 uur 48 uur • Hoog risico ingreep 2 dagen voor majeure ingrepen – Riva/apixaban/dabigatran CrCl>50ml/min – Dabigatran CrCl 30-50 ml/min 48 uur 96 uur Wanneer herstarten? • Mineure ingreep/complete hemostase 8-24uur • Standaard ingreep 48 uur • Overbrug met LMWH (prophylactische dosis) tot complete hemostase / geen risico op heringreep /herstel transit 20 Wanneer herstarten? • Mineure ingreep/complete hemostase 8-24uur • Standaard ingreep 48 uur • Overbrug met LMWH (prophylactische dosis) tot complete hemostase / geen risico op heringreep /herstel transit Na 1 dag mineure ingrepen Na enkele (>2) dagen voor majeure ingrepen 21 NOACs - Waarom we NOACs verkiezen! - Peri-operatief beleid - Een klinische studie… 22
© Copyright 2024 ExpyDoc
